中国心房颤动患者卒中预防规范(2015与2017)-医学课件.ppt

1 2 3 4 5 6 华法林 （1） 华法林初始剂量建议中国人的初始剂量为 1~3 mg（国内华法林主要的剂型为 2.5 mg 和 3 mg），可在 2~4 周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 d 以上，在给予肝素的第 1 天或第2 天即给予华法林，当 INR 达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。 华法林抗凝治疗及监测 （2） 华法林抗凝作用监测 ①监测指标：PT 是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT 反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。 ②抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测 INR 并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为 INR 2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低［39］。 华法林抗凝治疗及监测 ③监测频率：首次服用华法林后 2~3 d 监测 INR；治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。 住院患者口服华法林 2~3 d 后开始每日或隔日监测 INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据 INR 结果的稳定性数天至 1 周监测 1 次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每 4 周监测 1 次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测 1 次，当INR 稳定后，可以每 4 周监测 1 次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到 INR 再次稳定。  （3） 剂量调整 初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时，可按照原剂量 5%~15% 的幅度调整剂量并连续（每 3~5 d）监测 INR，直至其达到目标值（INR 2.0~3.0）。 一次 INR 轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；②明显肝、肾功能损害；③中重度高血压 ［ 血压≥ 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥两周之内大面积缺血性脑卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。  1 2 3 4 5 6 华法林 对于 INR 异常升高和 / 或出血并发症的处理  INR 升高明显（5.0~10.0）时，暂停华法林 1 d或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低 INR，包括应用维生素 K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。 服用华法林出现轻微出血而 INR 在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先立即停药，输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素 K1 5.0~10.0 mg。  1 2 3 4 5 6 华法林 不良反应  （1） 出血 （2） 非出血不良反应 除了出血外，华法林还有罕见的不良反应。如急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第 3~8 d 出现，可能与蛋白 C 和蛋白 S 缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化 。 1 2 3 4 5 6 华法林 抗凝治疗的管理  INR 即 时 检 测 技 术（point-of-care test，POCT），简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测 INR 提供便利。  Part 章 节 06 非维生素K拮抗剂口服抗凝药 NOACs NOACs 的品种，药代动力学和药效学特点  （1） 目前 NOACs 均作用在凝血瀑布中的 单靶点，分别为Ⅹa 抑制剂和直接凝血酶 抑制剂。（2） 直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Ⅹa 抑制剂利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班 。 其中达比加群酯、利伐沙班获得我国食品药 品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的 血栓栓塞预防。 （3） 所有 NOACs 的半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用。（4） 与华法林全部经肝脏代谢不同，NOACs 有程度不同的肾脏排泄，因此所有 NOACs 的临床试验均未入选严重肾功能不良［肌酐清除率（CrCl）≤30 ml/min］的患者。（5） 应了解每种 NOACs 的药代动力学特点，以及可能发生的药物相互作用，以利于临床选择并进行随访。影响 NOACs 的主要代谢途径涉及到 p- 糖蛋白和 CYP3A4。 NOACs 的品种，药代动力学和药效学特点  NO