2018年普外科常见疾病的护理诊断及护理措施.doc

go 电解质失衡护理诊断/问题 1 体液不足 与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。 维持正常的体液量 去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失 补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。 补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。 生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。 补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。） ③ 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。 2 有受伤的危险 与低血压和意识障碍有关。 防止病人意外损伤 血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。 对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。 3 有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关 保护皮肤完整性 对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。 对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。 长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。 指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。 钾代谢异常病人的护理诊断及措施 1 活动无耐力 与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。 恢复血清钾水平 ①加强监测：如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象，应立即通知医生并配合处理。 ②对症护理： 低血钾：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失；指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起胃肠道反应，服用前需大量饮水。 高钾血症：告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入，防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。 控制血钾水平：静脉补钾的原则：禁止静脉推注，以免血钾骤然升高；尿畅补钾；总量不能过多，每天需补钾3—6g；浓度不能过高，不能超过0.3%；滴注速度不能过快。一般为20—40mmol/L（每克相当于13.4mmol/L）。 2 有受伤的危险 与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。 防止意外伤害 病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。 3 潜在并发症 心律失常、心脏停搏 预防并发症 监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。 酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施 1 焦虑 与疾病所致不适及担心预后有关 心理护理：对病人进行宣教，使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息，减轻其恐惧焦虑心理。 2 低效性呼吸形态 与呼吸加深加快，或呼吸变浅变慢，呼吸道梗阻有关 维持正常的气体交换形态 病情观察：密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味，以便及早发现并及时处理。 体位：病人允许时协助病人取半坐卧位，以增加横隔活动幅度，有利于呼吸。 促进健康：指导病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人，给予氧气雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰。 吸氧：给予氧气吸入，必要时行呼吸肌辅助呼吸，同时做好气道护理。 3 意识障碍：与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。 改善病人的意识状态 病情观察：注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。 采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识，同时加大病人的基础护理。 4 潜在并发症 休克、高钾血症、低钾血症 预防并发症：密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。 休克病人的护理及措