严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南-医学课件.ppt

go go go go go 严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南（第四版） * 背 景 * 严重创伤是一个重要的全球公共卫生问题。 全球每年因创伤死亡的患者人数达580万，预测到2020年，这一数字将会大于800万。 创伤后未控制的出血是导致严重创伤患者潜在可预防死亡的首位原因。 * 创伤 大出血 死亡三联征 * 严重创伤大出血处理的欧洲指南 * 一、早期复苏与预防再出血 * 1.1 缩短时间 推荐１：严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治(１B)；推荐尽量缩短从发生创伤至控制出血的时间间隔(１A)。 1.2 止血带的使用 推荐２：开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐辅助使用止血带(１B)。 1.3 通气 推荐３：避免创伤患者发生低氧血症(１A)，推荐对创伤患者机械通气时实施正常通气量(１B)，如果存在即将发生脑疝的迹象，建议过度通气(２C)。 * 止血带是控制大出血最简单有效的措施 J Trauma. 2012;72: 86–93. * J Trauma. 2008;64:S28 –S37 院前使用止血带可以有效控制出血 * 二、出血的诊断与监测 * 2.1 初次评估 推荐４：建议临床医生结合患者生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，对患者创伤出血程度综合评估(１C)。 2.2 紧急干预 推荐５：对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始复苏无效则应立即采取控制出血的措施(１B)。 2.3 进一步评估 推荐６：对未明确出血部位失血性休克患者，立即采取进一步评估(１B)。 * 2.4 影像学 推荐７：对于怀疑有躯干损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（超声或增强 CT）以明确有无胸腹腔游离液体(１B)。 2.5 干预 推荐８：对于严重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要采取紧急干预措施(１A)。 2.6 再次评估 推荐９：对于血流动力学稳定的患者，推荐进行 CT 检查、评估病情(１B)。 * 2.7 血红蛋白(Hb) 推荐 10：推荐将低初始水平 Hb 作为严重出血相关凝血病的一个指标(１B)；推荐将重复测量 Hb 作为监测出血的实验室指标，因为初始在正常范围的 Hb 值可能会掩盖出血(１B)。 2.8 血乳酸 推荐 11：推荐检测血乳酸或碱缺失作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标(１B)。 2.9 凝血功能监测 推荐 12：推荐使用实验室指标(包括凝血酶原时间 PT、活化部分凝血活酶时间 APTT、纤维蛋白原 Fib、血小板计数 PLT)和／或血栓弹力图，对凝血功能进行早期或连续性常规监测(１C)。 * 三、氧合、液体类型、体温 * 3．1组织氧合 推荐13：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前应将收缩压维持在80～90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)(1c)；对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8分)的患者，应该维持平均动脉压在80 mmHg以上(1C)。 3．2限制性容量置换 推荐14：推荐在出血控制之前使用限制性容量复苏策略达到目标血压(1B)。 3．3血管活性药物与强心药 推荐15：如果存在威胁生命的低血压，推荐在液体复苏的同时使用血管活性药物维持目标血压(1C)；如果存在心功能不全，推荐使用强心药(1c)。 * 3．4液体选择 推荐16：推荐使用等渗晶体液对低血压创伤患者进行初始复苏(1A)；建议应该避免大量使用0．9％的生理盐水(2C)； 对于严重颅脑外伤的患者，推荐避免使用低渗液体，例如乳酸林格液(1c)； 因对止血的不良影响，建议限制使用胶体液(2c)。 3．5红细胞 推荐17：推荐维持目标血红蛋白为7～9 g／dL(1C)。 3．6体温管理 推荐18：推荐早期采取措施以减少热量丢失，对低体温者进行复温，以达到并维持正常的体温(1C)。 * 羟乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重症患者 不应使用HES溶液 ?对危重成人患者包括脓毒症及ICU监护患者，不应使用HES溶液。 ?对肾功能障碍患者禁止使用HES溶液。 ?一旦出现肾损伤征候立即中止使用HES。 ?有病例报告指出使用HES之后90天，仍需肾脏替代疗法，因此 应当对所有患者进行至少90天的肾功能监测。 ?禁止已建立体外循环的开胸手术患者使用HES，以避免大出血。 ?一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。 /BiologicsBloodVaccines40 * 四、快速止血 * 4．1损伤控制外科 推荐19：对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科(1 B)； 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、操作耗时、同时合并腹部以外的严重创伤(1c)； 对于血流动力学