2018年心内科常见疾病诊治规范.doc

go 心内科常见病种诊疗规范 冠心病 不稳定型心绞痛 完成接诊及下医嘱的时间：30分钟 诊断程序：1.问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。2.体格检查常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。3.辅助检查1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。3）常规动态心电图，有异常要复查。4）必要时做运动负荷试验。5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。6）冠状动脉造影检查（1）病情稳定后24～48小时。（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。5.鉴别诊断1）急性心肌梗死2）稳定性心绞痛3）其他疾病引起的心绞痛4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。5）肋间神经痛6）食道疾病引起胸痛6.治疗原则1）控制症状，改善心肌缺血。2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。（一）药物治疗：1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。2.他订类药3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。5.硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。6.可应用肝素或低分子肝素7.其他合并症及危险因素的用药（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。转归判断标准：痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。好转：心绞痛发作次数减少50～80%。加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。死亡：临床死亡。危重症及抢救成功的标准：判断标准：就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少50～80%，静息心绞痛ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。 二、冠心病??急性心肌梗死 完成接诊及下医嘱的时间：30分钟诊断程序：1.询问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。2）发病前的先兆症状3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。2.体格检查1）常规体格检查2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。3.辅助检查1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。2）血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。3）心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。4）冠状动脉造影①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。②溶栓治疗，未再通者。③溶栓再通后仍有缺血表现者。④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。4.鉴别诊断1）心绞痛2）急性心包炎3）急性肺动脉栓塞4）急腹症5）主动脉夹层分离5.治疗原