2018年心理咨询初诊接待表.doc

PAGE go 表1—1 心理咨询初诊接待表 　　　年 月 日 来访者姓名 性 别 年 龄 文 化 程 度 婚 否 联 系 电 话 手 机: QQ号: 接待咨询师 姓 名 来访者主诉: 生理症状: 心理症状: 社会功能: 病程(病史、家族遗传史、咨询史)： 心理测评（详见表1-3）： 表1－2 第三方调查表 年 　 月 　 日 来访者姓名 性　别 年　龄 来本中心日期 接待咨询师姓名 1、生理功能状态： （1） 睡眠状况： （2）食欲状况： （3）躯体异常反应： A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象 　 B、是否有躯体疾病： 2、心理功能状态： （1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力） （2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧） （3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为） （４）兴趣（理想、信念、价值观、性格） ３、社会功能状态： （１）学习方面： （２）工作方面： （３）人际交往： 注：第三方是指：来访者的亲朋好友。 表１－３ 心　理　测　量　表 年　　月　　日 来访者姓名 性别 年龄 来中心日期 接待咨询师姓名 根据来访者的情况，可选择下列相应的心理测量方法 １、人格则试： （１）ＭＭＰＩ（　　） （２）ＥＰＱ　（　　） （３）１６ＰＦ（　　） ２、症状自评量表 （１）ＳＣＬ－９０（　　　　） （２）ＳＡＳ　　　（　　　　） （３）ＳＤＳ　　　（　　　　） 测评结果： 接待咨询师签字： 年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 表１－４ 接待心理咨询师与来访者会谈记录表 年　　月　　日 来访者姓名 性别 年龄 来本中心日期　 接待咨询师姓名 会谈范围及内容： １．历史情况： 疾病史： 　　 （２）精神病史： 　　 （３）家族遗传病史： （４）心理咨询史： ２、现在情况： （１）婚姻家庭状况： （２）本人的生理状况： （３）心理状态（知、情、意、行；性格、人生观、价值观） ３、社会性功能（学习、工作、人际关系） ４、病因分析： （１）生理因素（性别、年龄、睡眠状况、食欲状况） （２）心理因素（知情意行、人格） （３）社会因素（家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系） 表１－５ 心理咨询师的观察情况表 年　　月　　日 来访者姓名 性别 年龄 来本心中日期 确定心理咨询师： 心理咨询师的观察情况简述： 心理咨询师签字： 年　　月　　日 表１－６ 初步诊断报告表 年　　月　　日 来访者姓名 性别 年　龄 来本中心日期 心理咨询师姓名 １、定性评估： 三原则六点 ２、定量评估： 许又新的六分原则 ３、症状评估： 抑郁 焦虑 强迫 ４、鉴别评估： 与精神病相鉴别 与比之严重的问题相鉴别 与与之相似的问题相鉴别 ５、程度评估： 　一般 严重 神经症性 神经症 ６、病因评估： ７、找出问题关键点： ８、具体诊断： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　心理咨询师签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 表２－１－1 制定咨询方案 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 来访者姓名 性别 年龄 来本中心日期 心理咨询师姓名 １、制定咨询目标： （１）认知目标　 （２）意向行为目标 　 （３）情感目标 　　 　 （４）价值观目标 　 （５）人际关系目标 　 （６）睡眠目标 （７）人格目标 心理咨询师签字： 年　　月　　日 2－1－2 制定咨询方案 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 来访者姓名 性别 年龄 来本中心日期 心理咨询师姓名 2、咨询方法与原理： 3、咨询的步骤： 4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议） 5、咨询时间、次数： 6、咨询费用： 心理咨询师签字： 年　　月　　日 表２－２ 咨询效果评估报告表 年　　月　　日 来访者姓名 性　　别 年　　龄 来本中心 咨询日期 咨询师姓名 1、来访者自我效果评估： 2、咨询师效果评估： 3、第三方（亲朋）效果评估： 4、心理测评前后结果对比评估： 5、社会功能方面效果评估： 咨询效果评估报告： 来访者签字： 心理咨询师签字： 年　　月　　日 表3－1 咨询终结报告表 年　　月　　日 来访者姓名 性　　别 年　　龄 来本中心 咨询日期 心理咨询师姓名 咨询师心得： （通过这一案例的咨询，有哪些经验和改进的地方、有什么启迪） 心理咨询师签字： 年　　月　　日 表4－1 来访者咨询效果巩固与追踪一览表 年