卒中的一级预防2018-医学课件.ppt

go go 卒中的一级预防Primary Prevention of Stroke 上海市嘉定区中心医院神经内科 陈锦琼 * 上医治未病 卒中一级预防的概念 规范控制各种危险因素 从而使卒中不发生或者推迟发生 * 一级预防的要点 生活方式干预 不可改变的危险因素 证据充分且可以控制的危险因素 证据不充分或潜在可控制的危险因素 * 高血压 推荐对高血压患者进行定期血压筛查并给予适当的治疗，包括生活方式改变和药物治疗（Ⅰ级推荐；Ａ 级证据） 推荐对高血压前期患者（ＳＢＰ １２０ ~１３９ ｍｍＨｇ或ＤＢＰ ８０ ~８９ ｍｍＨｇ）每年进行１ 次高血压筛查并实施促进健康的生活方式改变（Ⅰ级推荐；Ａ 级证据） 高血压患者应接受抗高血压药治疗，血压目标值为 ＜１４０／９０ ｍｍＨｇ（Ⅰ级推荐；Ａ 级证据） 对于降低卒中风险而言，成功地降低血压比选择特定的药物更加重要，应根据患者特征和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ级推荐；Ａ 级证据） 推荐进行自我血压监测来改善血压控制（Ⅰ级推荐；Ａ 级证据） * 糖尿病 根据 ＡＨＡ／ＡＣＣ／ＣＤＣ 公告，推荐对１ 型或２ 型糖尿 病 患 者 进 行 血 压 控 制， 目 标 值 为 ＜１４０／９０ ｍｍＨｇ（Ⅰ级推荐；Ａ 级证据） 推荐对成年糖尿病患者进行他汀类药物治疗以降低首次卒中风险，特别是当伴有其他危险因素时（Ⅰ级推荐；Ａ 级证据） 对于１０ 年ＣＶＤ 风险较低的糖尿病患者，阿司匹林在卒中一级预防方面的效用尚不清楚（Ⅱｂ 级推荐；Ｂ 级证据） 在接受他汀类药物的糖尿病患者中，加用贝特类药物对降低卒中风险无效（Ⅲ级推荐；Ｂ 级证据） * 血脂异常 40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期(6个月)检测血脂(I级推荐) 血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定(I级推荐) 血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危／极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL—C降至1．8 mmol／L以下或使LDL-C水平比基线时下降30％～40％(I级推荐，A级证据) 对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实(Ⅲ级推荐，C级证据)。 可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白(a)[Lp(a)]升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用(B级证据)。 可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实(Ⅲ级推荐，c级证据) * ?血脂管理目标值 其他危险因素：①年龄：男性≥45岁，女性≥55岁；②吸烟；③HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dL）；④BMI≥28kg/m2；⑤早发缺血性心血管病家族史 中国成人血脂异常指南（2016年修订版） * 他汀治疗获益人群 J Am Coll Cardiol, 2017, 70: 1785-1822. 年龄≥21岁，LDL-C基线水平≥4.94mmol/L，服用他汀进行一级预防 年龄40~75岁，无ASCVD，但患有糖尿病，且LDL-C基线水平1.8-4.94mmol/L，服用他汀进行一级预防 年龄40~75岁，无ASCVD及糖尿病，LDL-C基线水平1.8-4.94mmol/L ，且10年ASCVD风险≥7.5%，服用他汀进行一级预防 * 心房颤动 对于具有卒中高危风险（即 ＣＨＡ２ＤＳ２－ ＶＡＳ Ｃ评分≥２ 分）且出血性并发症风险较低的瓣膜性 ＡＦ 患者，推荐长期口服华法林进行抗凝治疗（ＩＮＲ 目标值范围２ ~ ３）（Ⅰ级推荐；Ａ 级证据） 对于 ＣＨＡ２ＤＳ２ － ＶＡＳ Ｃ 评分≥２ 分且出血性并发症风险较低的非瓣膜性 ＡＦ 患者，推荐口服抗凝治疗（Ⅰ级推荐）。 药物选择包括华法林（ＩＮＲ 目标范围２ ~ ３） （Ａ 级证据）、达比加群（Ｂ 级证据）、阿哌沙班（Ｂ 级证据） 和利伐沙班（Ｂ 级证据）。 应根据患者危险因素（特别是颅内出血风险）、成本、耐受性、患者偏好、潜在的药物相互作用以及其他临床特征，包括服用华法林的患者 ＩＮＲ 处于治疗目标的时间，对抗栓药进行个体化选择 在初级医疗保健机构对６５ 岁以上患者通过脉搏评估然后根据需要进行心电图检查来积极筛查 ＡＦ 是有效的（Ⅱａ 级推荐；Ｂ 级证据） 对于 ＣＨＡ２ＤＳ２－ ＶＡＳ Ｃ 评分为０ 分的非瓣膜性ＡＦ 患者，无需抗栓治疗（ Ⅱａ 级推荐；Ｂ 级