压疮伤口局部评估与护理记录指引-医学课件.ppt

压疮伤口局部评估伤口 潜行：是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘，周围组织有炎症反应。潜行基底部呈隧道型分部，以病人头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。 * 压疮伤口局部评估伤口 窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的组织损伤时，需用探针探测有无窦道及瘘管，可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管。 * 压疮伤口局部评估伤口 * 压疮伤口局部评估伤口 伤口基底颜色： * 压疮伤口局部评估伤口 伤口基底颜色 * 压疮伤口局部评估伤口 伤口内各种组织的比例:可用25%、50%、75%、100%来表示，如：伤口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。 * 病例 1 创面特点 护理需求 护理方案 大小：8×4cm 80%溃疡面被黄色坏死腐烂组织和20%黑痂覆盖 渗出液较多 恶臭味 清创为主 生理盐水清洗创面 水凝胶清除坏死组织 * 病例 1: 结果 ---- 11天 水胶体敷料 藻酸盐敷料 泡沫类敷料 吸收渗出液 保护新生上皮及肉芽组织 大小：5×2cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅，四周爬皮 推荐产品 护理需求 创面特点 * 病例1 : 结果 ---- 2个星期 水胶体敷料 藻酸盐敷料 吸收渗出液 保护新生上皮及肉芽组织 大小：4×4×0.5cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅 推荐产品 护理需求 创面特点 * 病例1 结果 ---- 1个月 水胶体敷料 藻酸盐敷料 吸收渗出液 保护新生上皮及肉芽组织 大小：2×1cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅 推荐产品 护理需求 创面特点 * 创面局部评估 护理需求 护理方案 大小：6×6cm 创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖 创面周围皮肤正常 渗出液较多，恶臭味 清创为主 生理盐水清洗创面 水凝胶清除坏死组织 病例 2: * 无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻 * 病例2 : 结果 ---- 1个星期 * 病例 2: 结果 ---- 1个星期 创面填充水胶体糊剂促进肉芽生长 外用高吸收性敷料——泡沫类敷料 吸收渗出液 促进肉芽组织生长 创面5* 5*2cm 肉芽组织新鲜，少许坏 死组织 渗出物较多 护理方案 护理需求 创面局部评估 * 病例2 : 结果 ---- 1个星期 * 病例 2: 结果 ---- 2个星期 水胶体的片剂 吸收渗出液 保护新生上皮及肉芽组织 创面大小：4×4×0.5cm 肉芽组织新鲜，生长良好 创面缩小，变浅 护理方案 护理需求 创面局部评估 * 病例2: 结果 ---- 1个月 创面局部评估 护理需求 护理方案 大小：1×1cm 新鲜，肉芽组织生长好 创面缩小，变浅 保护新生上皮及肉芽组织 水胶体的片剂 * 压疮伤口局部评估伤口 ●伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为 无渗出：24小时更换的纱布干燥 少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一块纱布 中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换1-3块纱布 大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换＞3块纱布 * 压疮伤口局部评估伤口 ● 伤口渗出液颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄 ● 伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味。 金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味 * 压疮伤口局部评估伤口 伤口的边缘及周围组织评估： 通常伤口边缘紧贴伤口基底，如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化：有潜行或上皮生长受阻。 伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。 * * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go 压疮伤口局部评估与护理记录指引 * 主要学习内容 温习压疮的分期知识点 压疮伤口局部评估要点 案例分析 压疮伤口护理记录指引 * 压疮的分期 * 压疮的分期 * 压疮的分期 * 压疮伤口局部评估 1、伤口所在的位置 2、组织损伤程度 3、伤口所处阶段 4、伤口大小 5、潜行、窦道及瘘管 6、伤口基底组织 7、伤口渗出液 8、伤口边缘及周围皮肤状况9、伤口有无感染 10、疼