压疮及伤口护理.ppt-医学课件.ppt

缓解或移除压力源 关 于 翻 身 为什么要每2小时翻身一次？ 实验研究证明，皮肤毛细血管最大承受压力为 2.01--4.4kPa，最长承受时间为2h。 正确的翻身方法 病人的体位放置应尽量避免90度角侧卧位, 而采用30度倾斜。 * 压力的缓解 减压护理 减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、 小垫子、软枕、水垫、啫喱垫、泡沫等 * 预防压力的误区 1997年国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压力. 使局部血循环受阻，造成静脉充血与水种，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用 * 压力的缓解 减少摩擦和剪切力 正确翻身和移动病人 抬高病人再移动 不要将病人在床单上拖拉 半卧位或坐位时间每次不超过30min 减少摩擦力 润滑剂的使用 保护性敷料的作用 * 压力的缓解 使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，可改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力 在高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）可在受压部位贴美皮康敷料 * 缓解或移除压力源 坐轮椅病人 如果是高危病人应避免直接坐在椅子或轮椅上 至少每小时更换体位一次 要保持良好的坐姿, 保持大腿水平位 避免伤口受压 如果能自己移动体位，每15分钟抬空身体一次。 如果在轮椅上不能更换体位则应到床上定时改变体位 * 预防压疮的误区 国外护理的观念认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。 护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当 * 50%的压疮是可以通过预防来避免发生的 压疮治疗的费用远远高于预防的费用3-4倍 * 压疮的分期 美国全国压力溃疡顾问小组 2007 可疑深层组织损伤 第一期：淤血红润期 第二期：炎性浸润期 第三期：浅度溃疡期 第四期：深度溃疡期 无法界定阶段 * 压疮的分期 怀疑深层组织损伤 皮下软组织受压力及或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫色；表皮原整或呈现充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现 * 进一步描述 在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始。创伤也许进一步演变成由薄焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，伤患处也许会有急速转变至暴露皮下组织。 * 压疮的分期 第一期：淤血红润期 完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处。深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同。 * 进一步描述 ◆ 该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织比较，有较暖或冷的情况。 ◆ 第一阶段的损伤在深肤色的病人，也许难以发觉。此情况可预见于高风险的人士。 * 压疮的分期 第二期：炎性浸润期 表皮及部分真皮部分组织缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。 * 进一步描述 ◆ 表现为有光泽的或干固浅层溃疡，无腐肉或淤伤。 ◆ 这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引 致的烙印、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落 ◆ 淤伤表明怀疑深层组织的损伤 * 压疮的分期 第三期：浅度溃疡期 全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜坑和管道亦可存在。 * 压疮的分期 进一步描述 ◆第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁，耳朵和足髁沒有皮下组织，溃疡可以是浅层的。相反，大量脂肪聚积的区域可能出現极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。 * 压疮的分期 第四期：深度溃疡期 全皮层缺失，并包括暴露的骨頭，腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。 * 压疮的分期 进一步描述 ◆ 第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如：筋 膜、 肌腱或者结缔组织），更可能导致骨髓炎，能 看见或直接地触及骨骼或肌腱。 * 压疮的分期 无法界定阶段 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。 * 压疮的分期 进一步描述 ◆ 要直至去除足够的腐肉或焦痂；溃疡基底的真正深度 暴露之后，才能界定压疮的