河南省确有专长-考试报 名相关表格.docVIP

河南省2017年中医师承和确有专长考试 知 情 同 意 书 根据《中华人民共和国执业医师法》、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（原卫生部第52号令）相关要求，参加河南省2017年中医师承和确有专长考核考试合格者，可获取《传统医学师承证书》或《传统医学确有专长证书》，该类证书不作为有效行医证件，仅用于申请报考国家医师资格考试师承或确有专长助理考试。 该考核考试不同于《中医药法》所规定的中医医术确有专长人员医师资格考核。 我已认真阅读该知情同意书，并已充分知晓以上内容，同意报考和参加2017年度中医师承和确有专长考核考试。 考生签字： 年 月 日 注：该知情同意书签字须清晰可辨，共一式三份，作为报名材料附件分别交由省中医管理局、考生报名省辖市卫生计生委（中医管理局）和考生本人留存（考试时须携带）。 表格3： 中医确有专长考核考试申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工 作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 联系电话 传 真 电子邮 件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 本人技术专长述评 县级卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 表格4： 中医确有专长考试人员临床实践证明表 姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 从事中医临床 实践起止时间 从事中医临床 实践所在单位 执业 机构 意见 （公章） 法人签字： 年 月 日 乡（镇）卫生院 意 见 （公章） 负责人签字： 年 月 日 县（市、区）卫生局意见 县（市、区）卫生局经办人意见： 签名： 县（市、区）卫生局局长签字： （公章） 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 表格5： 中医确有专长人员评议评价推荐表 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 执业机构 所在 执业 机构 意见 公章 负责人签字: 年 月 日 县（市、区）卫生局对 居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见 经办人签字: 年 月 日 公 章 负责人签字: 年 月 日 附件 居民和患者评议评价材料 表格6： 中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表 姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 所在执业机构 擅长诊疗技术 证明人 推荐 意见 推荐意见： 证明人签名： 证明人所在机构： 县（市、区）卫生局核实 意见 县（市、区）卫生局经办人意见： 签名： 县（市、区）卫生局局长签字： （公章） 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。 4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书