压疮的分类、测量、评估与记录-医学课件.ppt

压疮的定义 皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部损伤 常发生在骨隆突处 很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性依然有待说明 * 压疮评估的目的 获取伤口的基本资料 制定治疗和护理计划 评估治疗/护理的效果 促进沟通、促进连续护理 判断治疗费用和愈合时间 * 完整的伤口评估 全身一般状况的评估 全身系统性因素的评估 伤口局部性因素的评估 心理、社会环境的评估 * 完整的伤口评估 全身一般状况的评估: 性别、年龄、生命体征、发育体型 营养状态、意识状态、面容与表情 体位、步态 * 国际常用的伤口分类 按顔色（红、黄、黑）分类 按压疮分期分类 按组织受损程度分类： 分为部分皮层和全皮层伤口 * 压疮分期 第一期：淤血红润期 皮肤然完整，但出现不褪色的红色，通常发生在骨突处，该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷 第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现 * 压疮分期 第二期:炎性浸润期 表皮及部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或己破溃的含血清的水泡 有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤 区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别 * 压疮分期 第三期:浅度溃疡期 全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉 可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度 也许存在潜行 * 压疮分期 第四期：坏死溃疡期 全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头 常有潜行和窦道存在 深度因解剖部位不同而不同 愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40% * 压疮分期? 无法界定： 全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部 * 以伤口基底顔色分类：红色伤口 炎症期、增生期或成熟期 暗红\浅红\深红 提示：健康肉芽组织， 牛肉红，闪亮，有坚实 的圆卵石样的外观 * 以伤口基底顔色分类：黄色伤口 存在黄色腐肉和坏死的细菌 常以块状形式存在 最常在慢性伤口中看到 黄色\白色外观、干 的\湿的、纤维状 无活性的组织 * 以伤口基底顔色分类：黑色伤口 伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 伴有软或埂的结痂棕—灰—黑色 焦痂：黑色坏死组织、 表面干燥、皮革样坚 韧的结痂 * 按组织受损主、程度分类：分为部分皮层和全皮层伤口 适合所有伤口分类 常用于烧伤伤口 局限：没有清楚表达伤口深度、 伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况 * 部分皮层受损的伤口 表皮或部分真皮 受损，未穿透到 真皮层 通过表皮再生而 愈合，也就是上 皮化的过程 * 全部分皮层受损的伤口 皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头 通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈 合 * 伤口测量 测量频率由伤口的类型决定 慢性伤口评估1次/1-2周 急性伤口评估1次/2-4小时或每次换敷料时 伤口的大小：长*宽 = CM 测最长和最宽 不规则需多样测量 * 头 长 宽 脚 用头部或者时钟12 点做参考点 用箭头显示身体伤 口位置相关方向 画图说明 * 伤口基底的组织类型 有活力的组织包括： 肉芽组织、无颗粒的肉芽组织、上皮组织、 皮下组织及肌肉 无活力的组织包括: 黄色腐肉、黑色坏死 * 上皮组织 伤口愈合的末段， 常在伤口的边沿爬向伤口的中央 从不同的方向上移行的上皮细胞相遇 为粉红色或粉紫色 * * go 有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关，但这些因素所起的重要性还有待于探索。 * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go 压疮的分类、测量、评估与记录 * * go 有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关，但这些因素所起的重要性还有待于探索。 * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go * go go