压疮护理新进展PPT-医学课件.ppt

可疑的深部组织损 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 * 可疑的深部组织损伤患者照片 * Ⅰ期(Stage Ⅰ) 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 * Ⅰ期(Stage Ⅰ)患者照片 * Ⅱ期(StageⅡ)  表皮及部分真皮组织缺失 表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉 也可能是一个完整的或破裂的水疱 * Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片 * Ⅲ期(StageⅢ)  全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 * Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片 * Ⅳ期(StageⅣ) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口创面的某些部位有腐肉 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位 * Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片 * 不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） * 不明确分期的患者照片 * 伤口的评估 整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况 局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。 * 伤口的局部评估 1.解剖部位 2.分期 3.伤口的大小 4.伤口基底颜色 5.渗出液的量及性状 6.伤口周围皮肤状况 7.伤口边缘 8.气味 9.感染？ 10.疼痛？ * 伤口的大小 长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(cm) 头 脚 长 * 伤口的大小 宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm) 头 脚 宽 * 根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种 R（Red）-红色伤口（%） Y（Yellow）-黄色伤口（%） B（Black）-黑色伤口（%） * 渗出液的量及性状 伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。 * 渗出液的性状及气味 性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。 血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 * 记录 　压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。 　　　　　 * * * 发生压疮的危险人群 老年人 神经系统疾病者 身体衰弱者、营养不佳 肥胖 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人 * 压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 年龄、 营养、 疾病 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 * 压疮的三力作用 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 造成皮肤缺血性损害 损伤深层的皮肤 损伤表皮 * * 压疮危险因素的评估 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。 * 压疮危险因素评估量表（RAS）的应用 Braden Scale评分表（布雷登评分表） Norton Scale评分表(诺顿评分表） Waterlow Scale评分表（沃特洛平分表） * Braden（布雷登）压疮危险因素评估表 * Norton Scale评分表 项目 4分 3分 2分 1分 身体状况 良