椎管内麻醉常见并发症的预防及处理-医学课件.ppt

go go go go go 椎管内麻醉常见并发症的预防及处理 陈晶 * 椎管内麻醉定义 椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。 椎管内麻醉并发症定义 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。 * * * * 椎管内麻醉阻滞失败的原因 麻醉选择欠妥 脊柱畸形 间隙狭窄 韧带钙化 过度肥胖 过去已多次穿刺 对手术部位范围估计不准 不能完全消除牵拉反射 手术对肌松要求高 不能耐受此方法 患者不能合作 有药物过敏 高敏反应者 操作不当 体位、定位、 操作失误， 损伤血管、神经、穿破硬膜， 置管困难导管误入静脉、椎间孔、蛛网膜下腔导管脱出、扭折、受压、阻塞， 硬膜外腔内注入过多气体、液体， 管理不佳 局麻药选择、使用不当 给药方式不当 辅助用药不当 * 腰-硬联合阻滞的特点 神经阻滞充分，作用时间不受限制 局麻药用量小，中毒反应发生率低 头痛发生率低，可行硬膜外镇痛 “不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等并发症 * 椎管内麻醉并发症 1 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症 椎管内阻滞相关并发症 * 心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 恶心呕吐 尿潴留 3 2 1 6 异常广泛的脊神经阻滞 4 5 1 椎管内阻滞相关并发症 * 局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（TNS） 3 2 1 肾上腺素的不良反应 4 2 药物毒性相关并发症 * 出血 感染 硬膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 3 穿刺与置管相关并发症 椎管内血肿 * 椎管内麻醉常见并发症处理 1、严重低血压 麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。 * 2、局麻药的全身毒性反应 原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等是易发因素。 轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。 处理： ①立即停止用药；②呼吸道维护和管理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定0.1~0.2 * 预防： 不要超过局麻药一次限量 局麻药 阻滞方法 限量 普鲁卡因 局部阻滞 1000 mg 丁卡因 表面麻醉 40 mg 神经阻滞 80 mg 利多卡因 表面麻醉 100 mg 神经阻滞 400 mg 局部浸润 400 mg 布比卡因 神经阻滞 150 mg 左旋布比卡因 神经阻滞 150 mg 罗哌卡因 神经阻滞 250 mg 注药前回吸 避免反复穿刺 * 3、硬膜穿破后头痛(PDPHA) Ⅰ、麻醉操作技术因素仍是穿破硬膜的主要原因， Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的结构异常也是穿破硬膜的常见原因,特别对于脊柱畸形和椎管内粘连的病人更易发生， Ⅲ、高位硬膜穿破的几率也较低位要高。 硬膜穿破的后果主要是脑脊液外漏所引起的， 国际头痛协会对PDPHA的定义是:在腰穿以后7天内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。疼痛一般发生于前额部和枕部。头痛发生的时间一般在2天内，也有约25%的病例在3天后出现。 * Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛持续时间进行随