压疮个案分享-医学课件.ppt

压疮分期--2007 NPUAP 压疮分期： 在原有四期的基础上 增加了可疑深部组织损伤和不可分期阶段 * 压疮的分级 （1989） Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白。 Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜。(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。 * 压疮分期--可疑深部组织损伤 1.皮肤局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡 2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热 3.损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始 4.可能进一步演变成薄焦痂覆盖 5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织 6.深肤色病人难以发现深层组织损伤 * 压疮分期--I 期 皮肤完整，出现压之不退色的红色，常发生在骨突处 2.深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同 3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热 * 压疮分期--II 期 1.表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血清的水泡。 2.如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。 3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。 * 压疮分期--III期 1.全皮层缺损，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱和骨 2.可能有腐肉 3.可能有潜行 * 压疮分期—IV期 1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎 2.腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现 3.常有窦道或潜行存在 4.在皮下组织少的部位表现为浅溃疡 5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的40% * 压疮分期--不可分期 1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖 2.去除足够腐肉或焦痂才能分期 * 压疮的发生机理 国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部 若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可以发生压疮 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压伤 * 常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告 要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中 * 病史资料 现病史：患者，男，81岁，因“前列腺癌9年，右侧腰骶部疼痛并加重3月”于2016年6月20日入院，入科时右髋部一3.5*4cmⅢ °压疮. 既往史：无 过敏史：无 患者精神佳，食欲差，经济状况可，家人支持,但缺乏疾病相关知识。 * 入院当天照片(2013-12-2) 位置 右髋部 形状 不规则 大小 3.5cm*4cm 基底 75%红色，25%黄色 渗液 少量 气味 无特殊气味 周围皮肤 压之不褪色的红色皮肤，皮温正常 疼痛 疼痛评分1分 * 发生压疮的原因 高领，营养不良 前列腺癌晚期骨转移左侧下肢疼痛剧烈，右侧卧位时间长 家属缺乏长时间卧床病人皮肤护理知识 * 护理问题 皮肤完整性受损 知识缺乏 营养不良，低于机体需要量 * 护理目标 创面愈合 了解压疮相关知识 营养状况改善 * 护理措施 清创 机械性清创 水胶体，银离子敷料 保护创面 泡沫敷料 吸收渗液， 提供湿性愈合环境减少换药次数 * go go go go go go go go go go go go go go go go go go * go go go go go go go go go 压疮个案分享 泌尿外科 宋素艳 * 内容提要 前言 病史质料 评估 伤口处理 体会 * 前言 定义：皮肤或深部组织由于受压力、 或压力混合剪切力及/或摩擦力 作用引起的局部损伤，常发生 在骨突处。 * go go go go go go go go go go go go go go go go go go * go go go go go go go go go go