压疮的护理-医学课件.ppt

压力致血管闭塞，组织缺氧，苍白 压力解除 反应性充血 组织缺氧改善 问题解决 压力持续存在 组织缺血 代谢废物积累 增加蛋白组织间隙再积累 渗透性增加引起毛细血管漏 组织水肿 组织灌注不良 压力性溃疡 细胞对压力的反应 * 外在原因 压力 身体自身的体重和附加于身体的力， 是引起压疮的第一位原因，与持续时 间长短有关 剪切力 是施加于相邻物体表面引起相反方向平行滑动的力量，往往作用于深部组织 摩擦力 两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动所形成的力。容易损伤皮肤的角质层。 潮湿 皮肤受潮湿刺激后，皮肤表面的弱酸性遭到破坏，削弱皮肤角质层的屏障保护作用，使有害物质容易通过，有利于细菌的繁殖 * 内在原因 年龄增加 运动性因素 营养因素 组织灌注 其他因素 * 年龄增加 压疮的发生率与年龄呈正相关，40岁以上患者较40岁以下患者发生率高出6-7倍 * 运动性因素 活动能力与移动能力的减退与丧失是导致病人发生压疮的重要原因之一 活动与移动能力障碍往往是神经损伤或创伤，麻醉手术及制动的结果。 * 营养因素 当机体因各种原因发生营养不良时，病人常常发生负氮平衡，严重贫血，低蛋白血症，肌肉萎缩，皮下脂肪减少，皮肤对外来性压力的感受性减弱。 血白蛋白低于35g/l的患者中75%发生压疮 血白蛋白高于35g/l的患者只有16.6%发生压疮 营养过度或缺乏运动导致肥胖的病人也因影响血液循环障碍及活动困难而容易发生压疮。 * 组织灌注 因疾病原因使舒张压下降至8千帕以下致组织灌注不足 各种原因引起的组织水肿 体温过低时，机体末梢血液循环障碍 * 其他因素 心理因素 吸烟 体温变化 * 压疮危险因素的评估 应用压疮危险因素评估量表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的一步，目的是使护理人员早期筛选患者是否存在发生压疮的危险，特别是对压疮发生高危人群的压疮预防起到积极作用 * Norton评估表 身体状况 精神状况 活动能力 移动能力 失禁 良好 4 灵活 4 能走动 4 完全自主 4 无 4 尚好 3 冷漠 3 需协助 3 有些限制 3 偶尔 3 瘦弱 2 混乱 2 坐轮椅2 非常受限 2 经常 2 非常差1 麻木1 卧床 1 难以动弹 1 双重失禁1 12-14表示中度危险，12分以下表示高度危险 * Braden评估表 项目 得分 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受损 非常受损 轻微受损 无受损 潮湿 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床 坐位 偶尔行走 经常行走 移动 完全不自主 非常受限 轻微受限 不受限 营养 非常缺乏 可能缺乏 充足 营养丰富 摩擦力 和剪切力 有问题 潜在问题 无明显问题 注：15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险 * Braden评估表中文修订版 评分内容 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受损 非常受损 轻微受损 未受损 潮湿 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动度 卧床不起 局限于椅 偶尔行走 经常行走 活动能力 完全不能 非常限制 轻微限制 不受限 摩擦力和剪切力 有 潜在危险 无 体形/身高 肥胖 消廋 偏廋/偏胖 标准 超过标准体重的30%或更多 低于标准体重20% 标准体重加减10-20% 皮肤类型 水肿 皮肤增厚变粗糙 干燥 正常 皮下有过多液体积聚 皮肤水分丢失增加且角质增多 皮肤缺乏水分或油脂，有明显皱襞，皮屑或痒痕 诊断界值为小于19分 * 压疮分期 怀疑深层组织损伤 第Ⅰ期 第Ⅱ期 第Ⅲ期 第Ⅳ期 无法界定 * 怀疑深层组织损伤 1 潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水泡。 2 该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿，或与邻近组织相比较冷或热。 3 深肤色病人难以发现深层组织损伤。 4 损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水疱开始， 5 创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖。 6 即使给与适当的治疗，损失处也可能会急速转变至暴露皮下组织 * 第Ⅰ期 1 完整的皮下局部出现压之不退色的红色，通常发生在骨突出处。 2 深色皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局部皮肤的颜色可能与周围的皮肤不同。 3 该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿或与邻近组织比较冷或热。 4