云南省玉溪市DRG付费实践与探索.pptVIP

云南省玉溪市DRGs付费的 实践与探索 徐洪波 2016.12.09 目 录 推行DRGs付费改革背景 推行DRGs付费改革实施过程 推行DRGs付费改革配套措施 OPTION 1.1 DRGs付费改革的必要性 OPTION 1.2 DRGs付费改革的目的 1. 推行DRGs改革的背景 1.1 DRGs付费改革的必要性 据丌完全统计，玉溪市公立医院的病种结构：常见病、多发病 占70%；重症占20%；疑难危重病仅占10%。 ? 常见病、多发病使二、三级医院人满为患； ? 一级医院病人甚少。 ? 医疗费用增幅超过了医保基金增幅； ? 医保基金压力大，风险高； ? 人民群众仍然感到“看病贵”。 改革的目的 转变机制 规范管理 急慢分治 分级诊疗 1.2 DRGs付费改革的目的 控制不合理医疗费用上涨 2. 推行DRGs改革的实施过程 OPTION 2.1 OPTION 2.2 OPTION 2.3 OPTION 2.4 OPTION 2.5 2.6 OPTION 2.7 OPTION 确定DRGs付费改革的目标原则 建立DRGs付费改革的组织保障 制定DRGs付费方案 规范诊疗行为 提高医疗质量 综合配套改革 技能培训 总体规划 分布实施 2.1 确定改革目标原则 改革目标： 力争用两年时间实现DRGs付费的“两个 全覆盖”： 即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、 新农合的全覆盖； 除乡镇卫生院外，医保定点医疗机构的全 覆盖。 基本原则： 付费合理增效率 调整结构改供给 统一标准提质量 加强管理促发展 2.2 建立改革组织保障 一．成立“玉溪市DRGs付费制度改革领导小组”： 副市长牵头组织实施，卫计、人社等部门联劢 二．组建“玉溪市DRGs付费与家组”： 国际、国内与家；本土与家相结合 三．制定工作目标： 1. 医保资金可承受 2. 医院可接受 3. 群众有感受 4. 医疗质量有改进 按国家标准分组 按玉溪实际情况付费 以国家卫计委DRGs质量控制中心颁布的CN-DRGs分组原则为依据，借鉴德国2014版 疾病诊断相关组（DRGs）的经验，结合玉溪本地区医疗机构的实际情况，制定了玉溪市 DRGs分组标准 。 1、确定了493个付费病组； 2、确定每个病组的权重值； 3、确定医保付费费率（3050元／单位权重）。 2.3 制定DRGs付费方案 疾病诊断相关组（DRGs）与临床路径相结合 1、县级公立医院制定了大于80种临床路径数量； 2、市级公立医院制定了大于320种临床路径数量； 3、实行病种分类管理： 1）核心病种 2）学科建设病种 3）常见病种 2.4 规范诊疗行为 提高医疗质量 2.5 综合配套改革 总额控费 差额付费 ? 新型农村合作医疗、城镇居民医保、城镇职工医保合幵管理； ? 通过共享支付平台，采用DRGs支付方式，向定点医疗机构支付医保补偿金； ? 实现 “五个统一、一个差异” 即：统一经办机构 统一结构化临床路径 统一准入目录 统一费用总额 统一监管标准 差异化支付 2.5 综合配套改革 三个制度： 1. 玉溪市DRGs付费支付制度： 包括：DRGs支付协议、数据采集标准、 DRGs分组原则、例外处置原则等 2. 玉溪市DRGs付费监管制度： 包括：病案首页质量管理制度、临床路径管理制度、医院成本核算管理制度、危急重病人申 报制度 3. 玉溪市疾病诊断相关组（DRGs）付费考核内容： 包括：DRGs入组组数、病案难度系数（CMI）、非计划性二次手术、同一病种两周再住院 率、超长住院周期病人管理。 2.6 技能培训 ? 共组织全市开展各类培训班20期；各区县分管副区县长，医改领导小组成员单位负 责人，卫生计生行政部门、公立医院领导班子、业务科室人员共 5000 余人次参加 了劢员不培训。 ? 通过劢员，全市上下形成了支持改革的良好氛围，由“要我改”变为了“我要改”； ? 通过培训，让广大医务人员及医保管理人员，掌握了疾病诊断相关组（DRGs）付 费方式改革的相关业务知识，为改革的顺利推进奠定了坚实基础。 2.7 总体规划 分步实施 以“科学论证、积极稳妥、试点先行、逐步推开”为原则，采取有效措施，推进 DRGs付费方式改革。 2015年玉溪市以市第三人民医院为试点，先行开展疾病诊断相关组（DRGs）付费 方式改革： 1. 加强对医生和病案管理人员的培训，解决病案质量低下的问题； 2. 进行计算机硬件改造，提升