肩痛诊断与治疗-医学课件.ppt

一、肩内因素 特点： 夜间疼痛明显 因活动而加重 疾病年龄分布特点： 1.20-30岁 关节不稳、SLAP损伤（肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱） 2.40-50岁 撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症 3.50-70岁 撞击综合征 肩袖全层撕裂 * 1.撞击综合征 撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前1/3，喙肩韧带和肩锁关节。“撞击区”位于冈上肌在肱骨大结节止点处的中心 * 撞击综合征 发病年龄 年青运动员或中年人 占肩痛首位 发病机制 肩部前屈、外展 肱骨大结节与喙肩弓反复撞击 肩峰下滑囊炎症 肩袖组织退变，甚至撕裂 * 肩峰下撞击综合征 症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到60～120°时，疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩 体征 主要为肩关节外展受限 肩关节外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重要依据） 肩外展表现为“疼痛弧” 被动运动疼痛减轻或消失 * 撞击综合症特殊的X线表现 ⑴肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨头升高而产生的压力所引起的一个征象； ⑵肩峰前唇和肱骨大结节处的骨赘：是由于喙肩韧带或肩袖的机械性或张力性应力增加所致； ⑶大结节部囊性萎缩：是由于陈旧性肩袖断裂长期缺乏负重所致； ⑷肩峰下新关节形成：肱骨头升高伴随关节的不完整性以及肩峰下新关节形成是陈旧性肩袖断裂的表现。 * 肩峰下撞击综合征 放射学检查： X线肱骨大结节或肩峰局部硬化 MRI部分或全部肩袖撕裂 治疗： 休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭 治疗 关节镜 肩峰下减压术 * 肩关节撞击综合症的MRI 正常矢状位上锁骨和冈上肌上缘呈凸面，之间有脂肪层。在撞击综合症病人，冈上肌上缘呈凹面，之间脂肪层变薄。 * 肩关节撞击综合症的MRI 肩锁关节退变，副肩峰，肩锁关节骨质增生以及继发肩锁关节前下方的腱鞘囊肿。 1肩锁关节退变，副肩峰 2骨质增生 3腱鞘囊肿 * 肩关节撞击综合症的MRI . 弧形 弧形：向前成角压迫冈上肌 钩形：撞击肩袖 * 2.肩袖损伤或撕裂 病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳 70岁以上1/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员 临床表现：与撞击征类似 体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性 * 肩袖损伤或撕裂MRI检查分级： 1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级：Ⅰ度撕裂深度小于3mm；Ⅱ度3-6mm; Ⅲ度大于6mm. 2.完全肩袖撕裂根据裂口大小分类： ⑴轻度撕裂：小于2cm；⑵中度撕裂：2-4cm；⑶重度撕裂：4-5cm；⑷巨型撕裂：大于5cm。 *  Neer将肩袖撕裂分为三期： I期：肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人 II期：肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁 III期：肩袖部分或完全断裂 ，好发于45岁以上 * Neer肩袖撕裂分期示意图 正常 一级 二级 三级 * 肩袖部分撕裂的MRI 部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊侧）、下表面（关节侧）和肌腱间的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱间很少见，它们不累及全层。MRI特征是T2WI上高信号，可为球状、局灶状或线状，常伴有肌腱变细和磨损。 T1WI和PDWI显示冈上肌腱内线状高信号延伸至附着处，关节镜证实为部分撕裂 T2WI显示肌腱内局限性高信号，未累及肌腱全层，脂肪带模糊，无滑囊积液 * 肩袖完全撕裂的MRI MRI对肩袖完全撕裂诊断准确，T1WI上可见肌腱中断和信号增强。T2WI显示高信号（水当量）累及全层。第二个特征是行MRI关节造影时肩峰下滑囊和关节相通。MRI上可测量裂口大小，肌腱挛缩情况，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎缩情况。严重的脂肪变性和肌肉萎缩是陈旧性断裂的征象。 * 肩袖损伤的体格检查 * 冈上肌检查 肩前屈90度，外展30度，极度内旋抗阻上抬肩关节 Jobe’s test（倒罐头试验） * 冈下肌、小圆肌检查 0度外展位外旋抗阻，外旋抗阻痛及力弱 * 0度外展位内旋抗阻 肩胛下肌检查 * 肩胛下肌检查