老年房颤患者抗凝治疗的安全性策略(2018版)-医学课件.ppt

房颤与卒中的流行病学 非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2～7倍 在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%;瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的17倍 Stroke 1997;28:311-315 P0.001 有房颤：30.5% 无房颤： 21.8% 卒中1年死亡率 房颤卒中死亡率高于非房颤卒中 * 房颤卒中致残率高于非房颤卒中 Neuroepidemiology. 2003;22:118-123. Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23（95% CI, 1.87-2.59; p0.0005） p0.0005 卧床患者% 40 30 20 10 0 50 41.2% 23.7% With AF Without AF * 房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增 Framingham 心脏病研究 (N=5,070) Wolf et al. Stroke 1991 * 主 要 内 容 一、房颤与卒中的流行病学 二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 三、华法林抗凝治疗 四、新型口服抗凝药（NOACs） 五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议 * 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略 Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010; 31(1): 2369-2429 合并疾病的“上游”治疗 抗凝 节律控制 抗心律失常药物 消融 AF 无症状 阵发性 持续性 长期持续性 永久性 心脏复律 * * 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 直接凝血酶抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）、Edoxaban（依度沙班） * 房颤患者脑卒中风险评估 1、对于非瓣膜性房颤 目前CHADS2 评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。 但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。这部分患者约占非瓣膜性房颤患者的40%,为能识别出真正的低危患者,有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进一步评估。 CHADS2 评分系统 CHADS2 评分≥2分：若无禁忌证,应长期口服抗凝药治疗 CHADS2 评分= 1分：优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(100～300mg，Qd) CHADS2 评分= 0分：一般无需抗栓治疗 危险因素 评分 心力衰竭(C) 1 高血压(H) 1 年龄(A)75岁 1 糖尿病(D) 1 脑卒中或TIA史(S) 2 总分 6 CHA2DS2-VASC 评分系统 非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是 无房颤患者的2~7 倍 *年龄65岁的孤立性房颤者, 女性性别不作为危险因素 危险因素 评分 充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍(C) 1 高血压(H) 1 年龄≥75岁(A) 2 糖尿病(D) 1 脑卒中/TIA/血栓栓塞史(S) 2 心、血管疾病(V) 1 年龄65~74岁(A) 1 女性(Sc) 1 最高累计分 9 房颤患者脑卒中风险评估 2、对于瓣膜性房颤 定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣 修复合并的房颤。 瓣膜性房颤为栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝治疗适应证。 出血风险评估 抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制INR，仔细调整华法林剂量,控制其他出血危险因素如高血压等，ICH的发生率为0.1% ～ 0.6%,比以往有明显降低 在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估,确定相应的治疗方案。 ATRIA HAS-BLED HEMORR2HAGES 贫血1 3 高血压4 1 肝10 或肾疾病2 1 1 严重肾功能障碍2 3 肾5 或肝功能障碍6 1 1 滥用药物 1 年龄≥75岁 2 卒中 1 恶性肿瘤 1 任意出血 1 出血 1 老年人(75岁) 1 高血压3 1 INR易变8 1 血小板数量减少或功能降低11 1 老年人(65岁) 1 再次出血12 2 药物9或酒精 1 1 高血压4 1 贫血13 1 遗传因素14 1 容易跌倒15 1 卒中 1 Apostolakis S,?et al. JACC 2012; 60: 000–000 Hemoglobin 13 g/dl men; 12 g/dl women Estimated glomerular filtration rate 30 ml/min or dialysis-depend