老年骨科手术麻醉评估(杨拔贤)-医学课件.ppt

术前应进行肺功能检查 ①有肺部疾病史； ②有肺通气限制因素者，包括肥胖(超过标准体重20％)、脊柱侧凸和有神经肌肉接头疾病者； ③明显影响肺通气的手术，如腹疝、胸内及胸壁手术、60岁以上行上腹部手术者； ④吸烟者严重者(每月超过20包)； ⑤近期(＜30天)患有上呼吸道感染者； ⑥年龄超过65岁者。 * 术前治疗方法 ①停止吸烟(＞1周)； ②如果患有慢性支气管炎者，应服用祛痰药和适当的抗菌素； ③根据肺功能检查结果，服用支气管舒张药； ④雾化吸入以利于有效排痰； ⑤胸部物理治疗(CPT)、体位引流、深呼吸和咳嗽训练等。 * 血栓与凝血 应激 → 血小板附着度↑、纤溶↓ 高凝状态→血栓形成(心、脑、深静脉) 深静脉血栓总发生率： 47.6%，近端血栓发生率1.3%。 普外手术：49.29% 胸外手术：54.77% 神经外科手术：53.85% 泌尿外科手术：47.2% 骨科手术：35~60% 低分子肝素抗凝者，仍有43.57% * 抗凝药与出血危险 影响凝血药物 出血风险 阿司匹林 ≤1：15万 NSAIDs ≤1：1.5万 静注标准肝素 中—高 皮下肝素 低 预防低分子肝素 高 治疗低分子肝素 极高 抗血小板药物 高 华法林 INR3时，高 凝血酶破坏剂 极高 * 围术期使用抗凝剂的处理 （预防性肝素或速避凝） 涉及科室：骨关节、血管外、透析病人 硬膜外穿刺必须在上次给药后12小时 拔硬膜外管在最后一次给抗凝药12h后 拔硬膜外管后2h，才能再次给药 * 层流手术室 * 麻醉信息化管理系统 * 北京大学人民医院麻醉科春节团拜会 * 西方发达国家规定，65岁为退休年龄； 1982年联合国老龄问题会议提出，60岁为老年期开始，出现比较明显的衰老特征； 新的划分：44岁以下为青年 45~59岁为中年 60~74岁为老年前期 75~89岁为老年 90岁以上为长寿 * 2007人民医院麻醉总数14782例 年龄65岁： 2856例 19.3% 年龄80岁： 281例 1.9% 骨科手术总数： 2446例 16.6% 年龄65岁： 752例 30.7% 年龄80岁： 96例 4.0% * 老年骨科患者病情评估 老年骨科患者病理生理特点 老年骨科患者病理生理特点 生理性衰老 神经系统 循环系统 呼吸系统 体位对生理的影响 疾病、药物等因素的影响 围术期风险评估 心血管功能 呼吸功能 深静脉血栓形成 * 老年骨科患者病理生理特点 * 生理性衰老 随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。 人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多； 细胞数减少，器官及体重减轻； 器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能降低，适应能力下降，抵抗力减退。 * 神经系统 中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等； 神经细胞树突变短、减少，膜代谢障碍，使运动和感觉神经纤维对冲动的传导速度减慢； 交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能紊乱，易引起心律失常、体位性低血压等。 生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用时间减慢并延长。 * 循环系统 心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变，导致心脏传导阻滞； 心肌发生棕色萎缩，心肌ATP酶活性下降，植物神经敏感性降低等，导致心肌收缩力降低，心律调节功能障碍，心功能减退； 血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管系统的顺应性降低，代偿能力下降。 心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障碍。 * 呼吸系统 气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，小气道病变引起； 肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，使肺泡弹性减弱、萎缩变小； 胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和残气量增加； 非表面活性物质生成减少和活性降低。 气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。 * 体位对生理的影响 循环： 俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。 体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在