护理教学查房记录-模板.docVIP

新 乡 医 学 院 第 一 附 属 医 院 THE FIRST AFFILIATTED HOSPITAL OF XINXIANG MEDICAL UNIVERSITY 护理教学查房记录 时间 主持人 主讲人 参加人数 参加人员签名： 患者姓名 李卫伟 性别 男 年龄 16岁 住院号 4287652 诊断：左侧大小腿重度开放伤伴股骨骨折，胫腓骨开放性骨折 查房目标： 骨折患者护理要点问题及措施，了解VSD相关注意事项 简要病史： 患者李卫伟，于2016年2月7号以“外伤致左下肢疼痛1小时”为主诉入院，受伤时无昏迷、头痛、恶心呕吐等症状。来我院急行左下肢X线检查，诊断为左股骨及胫腓骨开放性骨折，神志清、精神差、痛苦面容。测体温36.9度、脉搏96次/分、呼吸18次/分、血压117/68mmHg，查体左侧股四头肌内侧头向内侧翻转，左小腿外侧及后侧肌肉外漏，外侧肌肉及大部分后侧肌肉撕裂，左侧足背动脉搏动弱，于当日行大清创缝合术。 查房内容： 观察要点： 观察末梢血运情况 患肢肿胀程度 患肢末端温度及疼痛情况 患肢末梢感觉、运动情况 VSD引流情况 护理问题 1、疼痛 与手术和创伤有关 2、躯体活动障碍 与骨折及术后制动有关 3、有感染的危险 与组织损伤、长期卧床有关 4、皮肤完整性受损 与外伤有关 5、有周围血管神经功能障碍的危险 于骨折合并软组织损伤有关 6、封闭引流不当 与粘贴敷料松脱破损、负压不够有关 7、潜在并发症 深静脉血栓、压疮、便秘等 8、知识缺乏 有缺乏术后康复知识 护理措施： 正确评估疼痛的性质，卧床休息，抬高患肢，各项操作集中进行，动作轻柔，给予心理护理，安慰患者，分散注意力，遵医嘱应用止痛药。 安慰患者，稳定情绪，给予心理护理，积极配合医生抢救，技术娴熟，操作稳而又序， 精湛的技术取得并病人的信任，给患者介绍成功的病例，鼓励其战胜疾病的信心，患者情绪稳定。 观察患肢末梢血运情况，监测生命体征，如患肢出现麻木、持续疼痛、肿胀、趾成屈状，肌力减退，被动伸趾时，立即通知床位医生，放低患肢。 加强巡视，给予患者生活上的照顾，满足基本生活需要，定期协助病人翻身，指导病人进行患肢股四头肌的功能锻炼。 保持床单位和衣服的清洁，观察伤口局部皮肤有无红肿、渗液，嘱患者加强营养，增强机体抵抗力，遵医嘱给予抗生素等对症治疗，观察患者的体温、血象的变化。 介绍疾病的有关知识，说明治疗方案取得病人的信任，做好有关知识的宣教，如指导床上大小便、指导有效的咳嗽、咳痰，饮食指导等，教会患者做好患肢的功能锻炼。 7、VSD术后特殊情况处理： ⑴SD材料干结变硬 ⑵48小时后，无需特殊处理 ⑶引流管堵塞：NS软化堵塞物或更换VSD材料 ⑷VSD材料鼓起，看不见管形原因：引流管堵塞，负压源异常 ⑸半透膜粘贴15天内，不引起毛囊炎、皮炎，VSD材料内少许坏死组织和渗液残留，会散发臭味及材料变色，无需特殊处理 ⑹发现有大量新鲜血液吸出时，检查创面是否有活动性出血，并做出正确处理 参考文献/书籍：