老年患者的麻醉-医学课件.ppt

happy happy happy 麻醉二部 老年患者的麻醉 * 麻醉风险与合并症的相关性要远远超过年龄本身。 识别与年龄增长相关的疾病 评估患者的生理储备 注意药物过敏史、麻醉史、服药情况，尤其是老人合并用药多，不合理用药常见，术前应仔细询问。 * 高危 中危 低危 急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术 心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术 大血管手术 胸腔手术 乳房手术 长时间手术（＞3h） 腹腔手术 体表手术 大量失液和失血 大关节置换术 前列腺活检 手术危险性评估 * 冠心病应用药物治疗，术前不停药！ 高血压力求控制平稳，舒张压高于110mmHg应延期手术！ 心动过缓的患者应排除病窦综合症！ 心律失常要警惕！ * 高危（心源性死亡5%） 1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制 * 中危（心源性死亡5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病 5、肾功能不全 * 低危（心源性死亡1%） 1.左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 2.非窦性心律（房颤） 3.心脏功能差（不能上楼） 4.脑血管意外史 * 代谢当量 MET（metabolic equivalent) 1MET 静息时无不适 2MET 自行穿衣、进食、上厕所 3MET 室内或室外散步 4MET 4km/h 步行200~500m 平路，作轻便家务如扫地、 洗碗等。 5MET 能上1、2层楼或登小山坡 * 6MET 6.5km/h,步行 7MET 短程小跑 8MET 从事较重家务如拖地板、搬家具 9~10 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动 10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动 优良 7MET以上 中等 4~7MET 差 4MET以下 * 40岁70kg男性静息时基本氧需（3.5 ml/kg/min≈1 MET），然后增加工作负荷，记录氧摄取的增加量。 如能增加4倍MET以上，则术后发生并发症危险小；若不能爬二层楼梯，则预期发生并发症比率高。 * 肺功能测定 血气检查 尽量改善肺功能，进行呼吸功能锻炼 控制呼吸道感染 减少分泌物，戒烟 * 肺功能和血气检查的适应症 70岁以上 大量吸烟 有术后并发症史 咳嗽合并呼吸困难 严重神经肌肉或胸壁疾病 肺部疾病 肥胖 胸或腹腔大手术 * 脑血管疾病及并存疾病 椎动脉和颈内动脉评估(抬头看星星:病人从座椅向上看 而不头晕,是检验有无严重椎动脉供血不全的便捷试验。) 帕金森病 1.限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛，分泌物增多 2.体位性低血压，麻醉期间血压易波动 3.不应停药 * 积极控制血糖 空腹时间不易超过8小时 术中监测血糖 低血糖及时补充（1U：2~4g葡萄糖） 血糖超过14mmol/L，胰岛素5~10U静注 * 抗凝治疗可能增加围术期出血的发生率，但中断治疗可能会增加血栓形成的机会。 保守策略：术期停用华法林3--5天，术后尽快恢复华法林治疗。 积极策略：停用华法林期间，使用肝素替代治疗。 对择期手术的病人是否停用阿司匹林还存在着争议。 * 老年患者对麻醉性镇痛药耐受性降低，易发生呼吸抑制甚至循环抑制产生低血压 对苯二氮卓类等镇静催眠药反应性也增高，易因意识消失而产生呼吸抑制 心动过缓者可予阿托品，有明显心肌缺血病人为避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，可改用东莨菪碱 * 许多患者服用抗高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物，这些药物应该应用至手术日晨，不应停药。ACEI 应在手术日晨停。ACEI的作用可能导致围手术期血压维持的困难。 术前应停用长效口服降糖药（氯磺丙脲应停3天以上），改为普通胰岛素等短效降糖药。 老年患者术前用药量较小 * 抗血小板药物氯吡格雷，原则上术前应停用，而以小剂量阿司匹林代替。 骤停长期使用的抗凝药可增加冠心病、栓塞性疾病危险，停药后血小板功能恢复需11天。 从减少出血机会考虑，血小板在80x109／L以上出血机会少，低于50x109／L可发生创面渗血过多，低于20x109／L可发生自发性严重出血，禁止手术。 * 部位麻醉与神经阻滞麻醉 局部侵润、区域及神经丛或神经干阻滞，麻醉效果良好时，病人清醒，全身生理改变轻微，相对较安全 老年人药物消除能力降低，局麻药为达到预期效果通常剂量较大，应警惕药物过量和积蓄中毒 可适当减量和延长重复给药的间隔时间 * 椎管内麻醉 脑脊液分泌减少、压力降低及容量减少，同时局麻药在 蛛网膜下腔吸收减慢、浓度增高使得老年人脊麻起效快，扩散