老年髋部骨折围手术期的评估与处理-医学课件.ppt

血清BALP检测 ? 3组、5组、6组（抗骨吸收剂）经相应药物治疗后，血清BALP水平呈下降趋势， 4组（甲状旁腺素组）血清BALP水平呈升高趋势，4周后明显高于2组血清BAP水平 * 血清CTX检测 ? 3组、5组和6组（抗骨吸收剂）经相应药物治疗后，CTX水平呈下降趋势， 4组(PTH组) CTX水平无明显变化 * 诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断） 手术指证明确 术前充分评估： 全身情况（ 手术耐受性） 局部骨质条件及骨损伤程度 疼痛评分及超前镇痛 病人及家属的要求 手术时机 手术方式 麻醉方式 术中可能出现的情况及对策 手术效果及肢体功能恢复的预测 术后并发症预防及处理 一、围术期的评估 * 手术耐受性的评估 心血管系统评估 呼吸系统评估 肾脏功能评估 肝脏功能评估 糖皮质激素替代治疗的评估 营养状况的评估 精神状态和伤前功能的评估 实验室评估 * 主要影响心血管系统因素 不稳定冠状动脉综合症 近期有急性心肌梗死（6个月内） 不稳定或严重的心绞痛 代偿失调充血性心力衰竭 严重的心脏瓣膜疾病 显著的心律不齐 高阶段房室传导阻滞 1、心血管系统评估 * 次要影响心血管系统因素 轻度心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级） 充血性心力衰竭史或代偿期 糖尿病（尤其是胰岛素依赖性） 肾功能不全 异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞) 中风史 高血压病 1、心血管系统评估 心血管系统评估 手术耐受性评估 * 心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分 风险因素 得分 收缩期第二心音奔马律或高静脉压 11 近6个月内的心肌梗死 10 心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩 7 非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩 7 年龄70岁 5 急诊手术 4 胸腔、腹腔或主动脉手术 3 显著的主动脉狭窄 3 健康情况差 3 Ⅰ级：0-5分，危险系数小于1% Ⅱ级：6-12分，危险系数为7% Ⅲ级：13-25分，危险系数为13% Ⅳ级：≥26分，危险系数为78% CRIS的分级与危险因素 K+＜3mmol/L 血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L) 肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L) PaO2 ＜60mmHg PaCO2 ﹥50mmHg （以上各指标均为3分） 1、心血管系统评估 * 心血管系统基本要求 心功能临床表现正常 心电图正常 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极 处理和预防。 例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 ①左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞 ②右束支完全传导阻滞 + 左后支传导阻滞 BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L 心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林） ｛ 1、心血管系统评估 心血管系统评估 手术耐受性评估 * 呼吸系统评估 肺心病（发作期） 支气管哮喘（发作期） 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸 基本要求 临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变 PaO2≥60-70mmHg,SaO2 ≥90% 若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留 2、呼吸系统评估 手术耐受性评估 * 肾脏功能评估 手术耐受性评估 测定法 肾功能损害 轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率（ml/min） 51-80 21-50 20 血尿素氮（mmol/L） 7.5-14.3 14.6-25.0 25.3-35.7 基本要求 轻、中度损害者：有较好的手术耐受性 重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性 （尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无 尿伴容量负荷过重） 3、肾脏功能评估 * 4、肝脏功能评估 必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害 有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血） 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术 后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1% 基本要求 临床上无明显肝脏及消化系统症状 ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍） 胆红素≤34umol/L(5-28umol/L) ALP ≥30-35g/L PT≤14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒) 手术耐受