课件-高血压患者健康管理服务规范及细则-医学课件.ppt

高血压患者随访流程图 每年要提供至少4次面对面的随访 辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者 测量血压 评估是否存在危急情况 评估上次随访到此次随访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项辅助检测结果 测量体重、心率，计算BMI 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 评估患者服药情况 若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。 根据评估结果进行分类干预 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。 初次出现血压控制不满意或有药物不良反应 连续2次随访血压控制不满 连续2次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重 按期随访 调整药物，2周时随访 建议转诊，2周内主动随访转诊情况 告诉所有接受随访的高血压患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行1次较全面健康检查 * 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。 高血压患者健康管理率=年内接受过1次及以上随访的高血压患者人数/年内应管理的高血压患者人数×100％。 四、工作指标 * 五、高血压患者随访表填写 * 一、随访日期 必填项，不能为空！ 填写原则：两次随访时间间隔， ①正常随访间隔是3个月；②存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次随访时间在2周。 时间格式：年份4位数，月和日2位数。 若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 * 二、随访方式 必填项，不能为空！ 填写原则： ①按照随访方式选填； ②要求全年至少要有4次面对面随访（门诊、家庭） * 三、症状 必填项，不能为空！ 填写原则： ①“症状”指患者自上次随访后至本次随访期间，是否有表中所述的8种症状，若有，则按序号填录；尚若有除8种症状之外的症状，则填在“其他 ”栏； ②如果患者在此期间并无症状，统一在第一个□内填“1”即可。 * 四、体征 ① 血压：必填项，不能为空！ 填写原则： 是随访当日当时为患者测量所得实际血压； 若年度体检和随访在同一天做的，要注意“体检表”和“随访表”上相同项目的一致性，如血压、血糖值、体重、心率、生活方式等。 * 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压 * 患者发现 健康体检 随访评估 分类干预 健康指导 * 患者发现 发现渠道 为辖区内35岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量血压应测量双侧上臂血压； 从高危人群中发现患者； 居民建档或家访时发现既往确诊原发性高血压患者； 其他渠道发现，如各类健康体检、监测等。 二、服 务 内 容 * 患者发现 高危人群 血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 年龄≥55岁。 二、服 务 内 容 * 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平≥ 90mmHg。 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。 二、服 务 内 容 患者发现 * 诊断步骤 初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案； 2周内随访转诊结果 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理； 可疑继发性高血压患者，及时转诊。 二、服 务 内 容 * 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。 至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。 排除继发性高血压。 二、服 务 内 容 患者发现 * 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。 二、服 务 内 容 患者发现 * 患者发现 超重或肥胖： 超重：28 kg/m2 BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 二、服 务 内 容 BMI18 18-23.9 24-27.9 BMI≥28 * 患者发现 腹型肥胖 腰围：男≥90cm（2.7尺）