医疗机构开展人类辅助生殖技术许可指引.DOC

人 类 辅 助 生 殖 技 术 申 请 书 申请单位　　XXXXXX医院 主管部门　　XXXXXX 申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 湖北省卫生和计划生育委员会 制 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》、 《人类精子库基本标准》及《人类精子库技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式15份复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）及相关专业技术人员资质证明和培训证书 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、必威体育官网网址制度、档安管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） 申请单位 名 称 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 邮 编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工受精 （ ） 供精人工受精（ ） 体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ） 人员情况 项目总负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 □ 兼职 □ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： ? 人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 □ 兼职 □ 电话 ? 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 实 验 室 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专职 □ 兼职 □ 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 浙江省卫生厅信息中心维护　　联系电话：0571-8888001 888 候诊室________平方米 诊室________间________平方米 检查室_______间________平方米 人工授精实验室________平方米 授精室_______平方米 取精室_______平方米 取 卵 室_______平方米 卫生标准________类 I V F实 验 室_______平方米 卫生标准________类 胚 胎 移 植 室________平方米 卫生标准________类 B 超 室________平方米 卫生标准________类 总面积________________平方米 设备情况 妇 检 床________张 B超仪________台（配阴道探头） 生 物 显 微 镜________台 解 剖 显 微 镜________台 倒 置 显 微 镜________台 程 序 冷 冻 仪________套 离 心 机________台 百 级 超 净 台________台 二氧化碳恒温箱________台 负 压 吸 引 器________台 精液 分 析设备________套 恒 温 平 台________个 保 温 试 管 架________个 纯 水 制作装置________个 液 氮 保 存 灌________个 液 氮 运 输 灌________个 冰 箱________台 其它设备 其他检查 妇科内分泌测定 有 □ 无 □ 细胞/分子遗传学检查 有 □ 无 □ 生殖免疫学检查 有 □ 无 □ 影像学检查 有 □ 无 □ 常规临床检查 有 □ 无 □ 其它设备： 层流手术间 层流实验室 RI激光破膜系统 BTX细胞融合仪 纺缍体观察仪（Spindle View） PCR仪（包括：PE9600、PE5700、480、MJ等 Leica荧光显微镜及染色体分析仪工作站） PE310遗传分析仪 UVP凝胶分析系统 进口Bio-rad高压电泳仪 以 往 开 展 此