一例妊娠糖尿病合并肝功能减退、尿路感染病例讨论.pptVIP

* 一例妊娠糖尿病合并肝功能减退、尿路感染的病例讨论 住院号：1173475 女，38岁 入院日期：2016-3-22出院日期：2016-4-5 基本信息 主诉 口干多饮多尿一月，产检发现血糖升高5天 既往史 2006年剖宫产一足月男婴 家族史 母亲患糖尿病，否认其它家族性遗传病史 现病史与体格检查 现病史 患者一月前无明显诱因下出现口干多饮多尿，小便约7-8次/日，无视物模糊、无心慌胸闷气喘等，未予重视及相关诊治。 5天前患者孕23周+2天时来我院定期产检，发现血糖异常升高，门诊查 血糖（空腹）9.04mmol/L、血糖（1小时）16.49mmol/L、血糖（2小时）12.88mmol/L，给予“门冬胰岛素6u-6u-4u、地特胰岛素晚10u皮下注射降糖治疗 体格检查 T：36.5℃ P：82次/分 BP：130/80mmHg H：1.57m W：90.0Kg BMI：36.51Kg/m2 WC：90.0cm - - + 尿蛋白 8.5/ul 34.2/ul 516.3个/ul 白细胞 41u/l 57u/l 64u/l 谷丙转氨酶 106u/l 146u/l 312u/l 谷草转氨酶 4.2 4.1 3.26 3.22 日期 实验室检查 1、患者为特殊人群 2、入院时肝功能异常 3、尿常规白细胞偏高 病例特点 入院诊断 妊娠糖尿病 停经23周+6，G2P1 治疗目标 注意 妊娠患者代谢增高，应警惕低血糖，放糖块于身边 妊娠用药要注意是否对胎儿有影响，能否透过胎盘屏障 控制 FPG 3.3~5.3mmol 1hPG ＜ 7.8mmol 2hPG ＜ 6.7mmol HbA1C＜6.0% 降低转氨酶， 尿白细胞 至正常水平 1、降糖方案的设计？ 2、尿路感染药物选择？ 3、如何选择保肝药物？ 如何治疗 讨论 初始药物治疗 胰岛素治疗 门冬胰岛素 地特胰岛素 保肝治疗 孕妇保肝药物的选择 尿路感染 抗生素药物的选择 血糖谱（单位mmol） 6.0 9.4 6.5 8.4 5.0 11.8 7.2 3.31 8.8 13.2 6.8 8.7 4.8 16.2 7.5 3.29 5.1 10.3 6.7 7.3 6.8 6.9 8.0 3.27 7.5 10.4 6.3 12.5 6.0 6.7 7.1 3.25 6.7 10.2 5.9 9.5 5.1 11.8 8.7 3.24 睡前 晚餐后 晚餐前 午餐后 午餐前 早餐后 空腹 日期 3-30~4-5 3-26~3-30 3-23~3-26 3-22~3-23 日期 16u 16u 14u 10u 地特胰岛素 10u-10u-10u 8u-10u-6u 8u-8u-6u 6u-6u-4u 门冬胰岛素 降糖方案的分析 药物的选择：门冬胰岛素 地特胰岛素 3月22日给予门冬胰岛素6u-6u-4u，地特胰岛素10u三餐后以及空腹血糖均偏高，所以门冬胰岛素跟地特都加量改为8u-8u-6u。 3月25日测血糖午餐后血糖较高，门冬中午加了两个单位 3月29日测血糖午餐后有所回落，但是早餐后与晚餐后血糖高，所以早餐跟晚餐前又分别加了两个 空腹血糖水平均较高，地特胰岛素由10u-14u-16u 逐渐加量 抗生素的选择 尿常规示白细胞升高，存在尿路感染的可能，尿路感染通常致病菌为革兰阴性菌，喹诺酮类抗菌药物对革兰阴性菌治疗效果甚佳，但是患者是特殊人群，使用喹诺酮有强烈的致畸性，故未选用，选择了半衰期长的头孢曲松，一日一次给药，提高患者的依从性。但患者用完有不适，选用了妊娠B级的头霉素类。 ALT:谷丙转氨酶分布在肝脏,其次是骨骼肌、肾脏、心肌. AST:谷草转氨酶主要分布在心肌，其次在肝脏、肾脏和骨骼肌中 在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中， AST主要存在于线粒体中. 转氨酶升高分析 患者主要以转氨酶升高为主，并以谷草转氨酶升高为主， 做了心肌酶谱排除了心脏方面的疾病。患者因尿路感染使用了头孢曲松，头孢曲松使用后会引起转氨酶的升高，但是患者入院时转氨酶就升高，排除了药物的影响。就此选用保肝药物治疗。 降酶护肝药物 基础代谢类 水溶性维生素、 辅酶 肝细胞膜保护 多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素 促进肝细胞代谢 葡醛内酯 还原性谷胱甘肽 硫普罗宁 促进肝细胞再生 重组促肝细胞生长素 甘草酸制剂 甘草酸二铵、异甘草酸镁，复方甘草酸苷 如何选择？ 基础代谢类药物：妊娠A级用药，但作用缓和，患者住院期间很难改善转氨酶水平 肝细胞膜保护药：多烯磷酸酯注射液中含有苯甲醇，苯甲醇有可能通过胎盘未选用；水飞蓟素暂无孕妇及哺乳期妇女的经验，慎重使用，在动物实验中，未见致畸性 促进肝细胞代谢：说明书中记载孕妇及哺乳期无禁忌，因此该药较为安全，建议选用该药 甘草