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SOAP病历的书写 河南省人民医院全科医学科 唐培 20世纪60年代初，著名经济学家马 寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休 克，很多专家都无法确诊。协和医 院著名内科专家张孝骞参加会诊后， 从家里翻出昔日记录的病历小本， 上面记载着该患者30年前曾有过难 产大出血，于是准确诊断出马夫人 的病症是垂体前叶功能减退症。这 件事在当时轰动了医学界。 “病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的 小事而漫不经心，要对别人和后任负责。” ——张孝骞 病历是什么 ？ 医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行 检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是 对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按 规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 l 门急 （诊）病历 l 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果 和生理体征记录 l 健康档案 病历的用途 病历的用途 （5）公共卫生—高质量的信息可使我们对已有的 和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理 和决策。 （6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例 组合分析。 （7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成 本管理，报告及出版物。 （8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构 ；基金组织。 公元前5世纪希波克拉底描述的病历 Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝 部长期疼痛，近期出现黄疸和 胃肠胀气 （描述从 求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感 觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好 的饮食方式 （疾病诱因），使他的病情加重 （求 医原因）。发热进一步加剧，肠 胃无食物，尿少 ，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14 天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍 惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感 舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发 热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话 。第34天病人死亡。 l 19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的 发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或 家属的叙述扩展到医生、护士的发现。 l 19世纪末，美国外科医生威廉，在 自己创办的诊 所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病 人的就诊情况。 l 20世纪初 （1907年）创立了以一个病人为一个文 件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必 须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代 病历的基本框架。 l 20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提 出以问题为 中心的病历结构POMR (Problem Oriented Medical Record) ，即病历中先有 一个问题列表，然后对每个问题进行SOAP形式 的记录。 l 病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员 描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训 练才能运用。 SOAP SOAP (Subjective-Objective-Assessment-Plan), 在ICPC基层医疗国际分类中,用来组织结构化的社 区医疗病历的一个准则。 S表示主观信息,如症状; O表示客观信息,如体征; A表示诊断,评估; P表示诊疗计划,如药物,手术。 SOAP形式是大多数国家病历书写的程序。 SOAP是全科医疗健康档案中广泛采用以问题为导向 的记录方法中核心部分