大面积烧伤护理查房-医学课件.ppt

happy 大面积烧伤病人 护理查房 重症医学科 * 烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。 烧伤定义 * 1、局部反应 2、全身反应 　 　 烧伤引起的病理变化 * 轻度 较严重 局部反应： 严重 毛细血管扩张、充血致—— 红肿。 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。 * 全身反应： 血容量减少——低血容量性休克 能量不足和负氮平衡，电解质紊乱 免疫功能降低——感染性休克 * 深二度烧伤 一度烧伤 浅二度烧伤 三度四分法 三度烧伤 烧伤程度分类 * 轻度烧伤： Ⅱ。烧伤面积9%以下 中度烧伤： Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤 面积不足10% 烧伤程度分类 * 烧伤程度分类 重度烧伤： 烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤： 烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症 * 烧伤的分期 休克期 36-48小时 感染期 2--4周 修复期 * 简要病史： 患者做午饭时不小心引火烧身，全身多处烧伤，急来我院烧伤科，烧伤科立即给予烧伤冲洗清创术、局麻下行双手环形焦痂切开减张术，术后为进一步监护治疗转入ICU。 * 简要病史： T36.4℃ P84次/分 R18次/分 BP191/91mmHg 神志清、精神可 既往史：既往有高血压病史3年，收缩压最高180mmHg左右，未给予规律治疗，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种随当地进行 辅助检查 * 简要病史 专科情况：全身多部位可见烧伤创面，总面积约25%TBSA。创面分布于头部、面部、颈部、双耳廓、四肢。创面肿胀明显，基底苍白色或焦黄色不等，创面基底质韧，呈皮革样改变，可见栓塞血管网，双手指末端血运差，创面感觉迟钝。鼻腔前庭鼻毛烧焦，口唇外翻，咽部轻度充血，无呼吸困难。 * * 诊断： 1.全身多部位火焰烧伤Ⅲ°25%TBSA 2.电解质紊乱 低钠、低氯、低钾血症 3.高血压病（3级 极高危） * 治疗计划 1、ICU护理常规，烧伤科护理常规。 2、入科后活血、扩容、化痰、抗生素控制感染，纠正电解质紊乱，抑酸、保护胃黏膜等营养支持治疗。 3、完善相关检查，指导治疗。 * 护理诊断及预期目标 1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有 关 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈 合 2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克 期 * 护理诊断及预期目标 3. 营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定 4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关预期目标：病人未发生感染的并发症 * 护理诊断及预期目标 5. 自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及 功能障碍有关 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 6.知识缺乏 预期目标：病人及家属