骨科-手术记录模板.doc

膝关节查体： 膝关节外观正常/肿胀/屈曲畸形，股四头肌外观正常/萎缩,股四头肌肌力V级，步态正常/跛行，力线正常/异常，大腿周经：髌上10cm 左侧38cm，右侧38cm，膝关节活动度正常/受限，主动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，被动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，浮髌试验阴性/阳性，髌股关节研磨试验阴性/阳性、恐怖试验阴性/阳性，McMurray试验阴性/阳性，Lachman试验阴性/阳性，轴移试验阴性/阳性，抽屉试验阴性/阳性，内外侧应力试验阴性/阳性。 肩关节查体： 肩关节外观畸形/萎缩/肿胀，胸锁关节/肩峰/大结节/肱二头肌肌腱/冈下肌/结节间沟/小结节/冈上肌/小圆肌压痛（弹响），肩关节活动度：前屈180°，后伸70°（主动/被动），水平内收45°，外展180°，0°位内旋90°、90°位内旋45°，外旋45°。疼痛弧60-120°/150-180°,Neer’s征阴性/阳性，Hawkins阴性/阳性，外展牵引抗阻试验阴性/阳性，Yergason试验阴性/阳性，Speed试验阴性/阳性，Hawkins征阴性/阳性，Drop Arm试验阴性/阳性，外展/内旋/外旋抗阻疼痛（无力），Belly-press试验阴性/阳性，Lift-off试验阴性/阳性，O’Brien试验阴性/阳性，Crank试验阴性/阳性，研磨试验阴性/阳性，前/后方移位(0 1+ 2+ 3+),肩恐怖试验阴性/阳性，Dugas征阴性/阳性。 手术记录 关节镜手术记录： 1.肩关节镜肱二头肌长头腱固定术：手术切口：右肩关节后侧、外侧及前侧约0.5cm，右肩关节前外侧切口长约3cm。探查所见：右肩袖部靠近肱二头肌建部分损伤，右肱二头肌长头腱自结节间沟脱出到肩胛下肌前方，右盂肱关节滑膜增生，关节囊略增厚，前后侧盂唇正常。上盂唇呈IV度损伤。手术步骤：右肩关节后侧、外侧及前侧约0.5cm，直达关节腔，关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械，探查如上。清理增生滑膜组织，对增厚关节囊进行松解，右侧肩关节活动度正常，切断滑脱的二头肌腱，将肱二头肌腱牵出，应用编织缝合肱二头肌腱4.5cm，于右侧肩关节前外侧做长约3cm切口，分离三角肌，显露结节间沟，于结节间沟钻入导针，钻入7mm骨钻，深度2.5cm,肘关节屈曲位，将编织缝合肱二头肌腱引入骨隧道，拧入7*23MM的可吸收螺钉固定，被动伸屈肘关节见肱二头肌腱固定牢固，肌腱张力好。生理盐水冲洗关节腔，关节腔内留置引流管，缝合各切口，无菌纱布包扎。术毕。C型臂拍X片示：关节腔内同术前对照。 2.髋关节镜探查清理术 手术切口：右髋关节外侧及前外侧两处长约1cm横行切口。探查所见：关节腔内有淡红色积液，约 ml，髋关节囊滑膜明显增厚、炎性充血、增生，触之易出血。股骨头关节面软骨有明显损伤，大面积剥脱，软骨下骨外露。髋臼关节面软骨部分剥脱，关节下骨外露。屈伸髋关节时关节面对位关系良好。手术步骤：麻醉成功后，仰卧位于双下肢牵引床上，手术区常规消毒铺巾，中立位牵引患肢，床旁透视下分别经髋关节外侧、前外侧刺入空心腰穿针，刺入关节腔内，以上述两针为标记取患侧髋关节外侧及前外侧两处长约1cm横行切口，直达关节腔，分别置入关节镜和操作器械，探查关节腔如上。用刨削器刨除增生的滑膜，蓝钳取出剥脱的关节软骨组织，射频消融损伤的软骨面。魔钻于裸露的软骨下骨钻孔数个，间隔0.5cm，深度2mm，生理盐水冲洗关节腔，关节腔内留置引流管，缝合各切口，无菌纱布包扎。术毕。C型臂拍X片示：关节腔内同术前对照。 3.左踝关节探查清理及左下胫腓关节损伤内固定术 手术切口：左踝前内、外侧分别长约0.5cm的横行切口及左外踝长约0.5cm的纵行切口。探查所见：左踝关节腔内无明显积液，左内踝胫骨前缘骨质增生，踝关节大部软骨尚可，内踝及外踝滑膜增生明显，外踝下胫腓关节处软骨损伤较重，探针探查左下胫腓关节不稳定，剥离后分离约5mm，踝关节背伸活动后胫腓关节分离明显。手术步骤：麻醉成功后，患者取仰卧位，左大腿近端束气囊止血带备用，术野常规碘酒、酒精依次消毒，铺无菌单。患肢抬高驱血，止血带加压止血，在左踝前内外侧分别长约0.5cm的横行切口，置入关节镜和操作器械，探查关节腔，术中所见如上所述，刨削增生的滑膜，显露下腓骨，下胫腓关节间隙良好。再次关节镜探查下胫腓关节挤压稳定，间隙消失，踝关节背伸下胫腓关节无异常活动、无分离。庆大盐水冲洗关节腔及切口，缝合各切口，无菌敷料包扎。石膏托外固定。术毕。 4.右肘关节镜探查清理、左足外侧肿物切除术 手术切口：右肘关节内外侧及后侧切口5处，每处长约0.5cm；左足外侧横行切口长约2cm。探查所见：肘关节腔内可见少量淡黄色关节液，右肘关节内可见肱骨滑车处软骨大面积剥