《儿童行为量表(CBCL)Achenbach》.docVIP

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PAGE PAGE 1 儿童行为量表(CBCL)Achenbach (家长用,适用于4—16岁儿童) 第一部分:一般项目 儿童姓名: 性别:男□ 女□ 年龄: ,出生日期: 年 月 日 年级: ,种族: 父母职业(请填具体,例如车工、鞋店售货员、主妇等) 父亲职业: 母亲职业: 填表者:父□,母□,其他人 □ 填表日期: 年 月 日 第二部分:社会能力 Ⅰ (1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如游泳,棒球等): 无爱好□ 爱好: a. b. c. (2)与同龄儿童相比,他(她)在这些项目上花去时间多少? 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □ (3)与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何? 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ Ⅱ (1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视) 无爱好□ 爱好: a. b. c. (2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少? 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □ (3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何? 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ Ⅲ (1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加□ 参加: a. b. c. (2)与同龄儿童相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何? 不知道 较差 一般 较高 □ □ □ □ Ⅳ (1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等) 没有□ 有: a. b. c. (2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何? 不知道 较差 一般 较好 □ □ □ □ Ⅴ (1)你孩子有几个要好的朋友? 无 1个 2—3个 4个及以上 □ □ □ □ (2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次? 不到一次 1—2次 3次及以上 □ □ □ Ⅵ.与同龄孩子相比,你孩子在下列方面表现如何? 较差 差不多 较好 a.与兄弟姊妹相处 □ □ □ b.与其他儿童相处 □ □ □ c.对父母的行为 □ □ □ d.自己工作和游戏 □ □ □ Ⅶ (1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学 □ 不及格 中等以下 中等 中等以上 a.阅读课 □ □ □ □ b.写作课 □ □ □ □ c.算术课 □ □ □ □ d.拼音课 □ □ □ □ 其他课(如历史、地理、常识、外语等) e. □ □ □ □ f. □ □ □ □ g. □ □ □ □ (2)你孩子是否在特殊班级? 不是 □ 是 □,什么性质? (3)你孩子是否留级? 没有 □ 留过 □,几年级留级质? 留级理由: (4)你孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面三个问题)? 没有 □ 有问题 □,问题内容: 问题何时开始: 问题是否已解决? 未解决 □ 已解决 □,何时解决: 第三部分:行为问题 Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字(0,1,2),如你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;如无这些表现,圈0。 行为幼稚与其年龄不符 0 1 2 过敏性症状(填具体表现) 0 1 2 喜欢争论 0 1 2 哮喘病 0 1 2 举动向异性 0 1 2 随地大便 0 1 2 喜欢吹牛或自夸 0 1 2 精神不能集中,注意力不能持久 0 1 2 老是想某些事情,不能摆脱,强迫观念(说明内容) 0 1 2 坐立不安活动过多 0 1 2 喜欢缠着大人或过分依赖 0 1 2 常说感到寂寞 0 1 2 胡里胡涂,如在云里雾中 0 1 2 常常哭叫 0 1 2 虐待动物 0 1 2 虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2 好做白日梦或呆想 0 1 2 故意伤害自己或企图自杀 0 1 2 需要别人经常注

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