心外科护理病历-医学课件.doc

go 外 科 护 理 病 历 病人：*** 科室：心外科 病史介绍： ***，女，30岁，主诉“胸闷气促一年，加重伴心悸三个月”，患者一年前始活动后出现胸闷气促，休息后能缓解伴有心慌不适，无咳嗽，咳痰，无恶心，呕吐，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，平素无口唇发绀，无蹲踞史，生长发育与同龄人相仿，易患感冒。于今年九月份胸闷气促加重伴心悸于外院就诊，查心电图提示有房增大，查心脏彩超提示先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压，口服将高压药物治疗，未见明显好转，遂转来我院，起病以来，患者精神欠佳，食欲睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显改变，既往否认高血压、冠心病等慢性病史，无乙肝、结核等传染病，无过敏史 体格检查： T:36.5 P90次/分 R20次/分 BP 119 /75mmHg 心脏彩超提示先天性心脏病，房间隔缺损，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，听诊胸骨左缘2,3肋间可闻及收缩期吹风样杂音。心电图提示右心肥厚，X线表现右心室，心房增大，肺纹理增多，肺动脉段突出。 住院简介： 患者于12月29日入院，于2014年1月2日在全麻下体外循环下行房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，术毕转入心外ICU,带入心包胸骨后引流管、尿管、右颈静脉输液管道、动脉有创血压，给予机械通气，管道固定良好引流通畅，胸部正中伤口敷料干洁，给予多巴胺、肾上腺素，钾泵，硝普钠，速尿等药物治疗，并吸氧监测动脉血气、中心 静脉压、心电监护等，患者期间出现体温高，予以指导温水擦身后复测体温正常，患者恢复良好于1月2日14:00停机械通气。患者于 转入心外普通病房，带出多巴胺泵、尿管，1月5日拔出心包胸骨后引流管，无不适，患者于1月7日行华法林口服抗凝，行相关宣教，1月9日拔出右颈内静脉，于1月13日出院，行出院宣教 术前 护理问题：焦虑 与心脏疾病及手术有关。 护理措施: 向病人介绍手术治疗的必要性、简单过程、及手术成功后的获益等，帮助病人保持稳定的情绪，增强信心。进行呼吸、闭气、咳嗽训练以便术中顺利配合。进行床上排尿排便训练，避免术后因卧位不习惯而引起排便困难。 充分给氧 予以间断或持续吸氧，提高肺内氧分压，有利于肺血管扩张，增加肺的弥散那功能，纠正缺氧，同时镇静。 完善相关术前准备，备皮备血、青霉素过敏试验等。 ?2、饮食指导? 说明术前禁食禁水的意义，为防止手术过程中呕吐引起误吸甚至窒息，手术前12小时需禁食，术前6?小时禁水。? 3、呼吸道准备指导? 术前注意保暖、预防感冒，对有上呼吸道感染和肺部感染者必须在控制感染后才能进行手术。肺部并发症是心脏术后一种严重的并发症，术前必须训练腹式深呼吸和咳嗽排痰，有利于减轻疼痛防止肺部并发症。有效咳痰方法：进行数次随意的深呼（腹式呼吸），在吸气终了屏气片刻然后进行咳嗽（咳嗽应在深呼吸后进行），这样可使分泌物从远端移向大气道并随咳嗽排出。? 4、术前准备指导?手语训练指导，术后需要呼吸机辅助呼吸时患者不能讲话。为使患者能更好地与医护人员进行非语言沟通，术前要教会患者?用手语表达自己的意愿。如伤口疼痛就皱皱眉头，想小便时可握拳等。患者只要点头或摇头示意一下，护士会用简单的话语与其沟通 术后 1、低效性呼吸型态 与手术、麻醉、人工辅助呼吸、体外循环和术后伤口疼痛有关。 密切观察，加强呼吸系统的管理，维持有效的通气。观察病人有无发绀、鼻翼煽动、点头或张口呼吸，定期听诊双肺呼吸音并记录，观察病人的呼吸频率、节律和幅度，呼吸机是否与呼吸同步，监测动脉血气分析，根据病人情况调整呼吸机参数。 妥善固定气管插管 定时测量气管插管位置，防止气管插管脱出或者移位。 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物和呕吐物；吸痰前后充分给氧，每次吸痰时间不超过15秒，以免机体缺氧，吸痰时动作轻柔，敏捷，注意观察病人反应，出现心电图异常或血氧饱和度持续下降应停止吸痰。痰液粘稠者可给予雾化吸入稀释痰液。拔出气管插管后，予以氧气雾化吸入减轻喉头水肿，指导病人深呼吸和有效咳嗽，促进排痰。 2、心排出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、水电解质失衡有关。 监测心功能，维持有效循环，持续心电监护，观察心率、心律、血压、中心静脉压，发现异常及时报告医生。 观察皮肤色泽和温度，湿度，甲床毛细血管充盈及动脉搏动情况，及早发现微循环灌注量不足和组织缺氧，及时给与相应处理。 监测和记录液体出入量 包括24h或者每小时尿量，评估容量是否足够。 补液的护理 严格无菌操作，应用血管活性物质时，严格遵医嘱配制药物剂量和浓度，并应用输液泵控制输液速度和用量，并单独通道进入尽量避免外周血管输入。 3、急性疼痛 与手术切口有关 有效镇痛，判断