病毒性脑炎的护理查房-医学课件.ppt

* happy * happy * happy * happy * happy * happy * happy * happy 病毒性脑炎的护理查房 武进中医院 脑病科 臧红华 一般资料 姓名：胡翠玉 性别：女 年龄：19岁 入院时间：2013.08.15 诊断：病毒性脑炎 主诉：发热一周，头痛呕吐一天，肢体抽搐 3小时 入科方式：平车推入 护理评估 现病史：患者于一周前无明显诱因下出现发热，体温未测，伴鼻塞流涕、咽痛，自服感冒药稍好转。昨日上午起出现头痛，恶心呕吐胃内容物数次，饮水后即有呕吐，精神萎靡，胃纳差，遂来我院急诊就诊。今日上午08：40突发右上肢抖动，后出现四肢抽搐，意识丧失，双眼上翻，口唇紫绀，持续数分钟抽搐停止，但仍意识模糊，遂来我院门诊就诊，为进一步诊治收住入院，入院时神志嗜睡，精神萎，胃纳差，睡眠可，小便少，大便未解。 护理评估 既往史：既往体健。 过敏史：否认食物及药物过敏史。 个人史：出生生活于安徽，否认长期外地居住史，否认疫水接触史。 家族史：否认家族性遗传性疾病史，否认传染性疾病史 体格检查 T37.8℃ P84次/分 R20次/分 Bp120/90mmHg 神志嗜睡，精神萎，发育正常，营养中等，语声低，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，光反应迟钝，双眼球活动自如，无凝视，无偏盲，无眼震。 实验室及其他检查 血液检查：中性细胞比例 82.1%（45~75%） 脑脊液检查 [生化] 脑脊液蛋白：0.19g/l(0.20~0.60g/l) 糖和氯化物均在正常范围 [常规] 脑脊液外观无色澄清 潘氏实验阴性 白细胞计数〈0.01 (0~0.1 ×10∧9/L ) 器械检查 全胸片：两肺纹理增多 腹部彩超：肝内钙化灶，肝胆脾未见明显异常 头颅MR:颅内未见明显异常 治疗措施 更昔洛韦抗病毒 甘露醇、地塞米松脱水将颅内压 醒脑静以促醒 胸腺肽以增强免疫力 补液维持水电解质平衡 护理诊断 体温偏高：与病毒血症有关 意识障碍：与脑实质炎症有关 头痛：与颅高压引起的脑膜刺激症有关 便秘：与长期卧床，胃肠蠕动功能减弱有关 营养失调：与机体需要量 与摄入不足有关 潜在跌仆的危险：与脑病引起的肢体力弱，精神障碍有关 潜在并发症：颅内压增高征 与颅内感染有关。 护理目标 护士严密观察患者意识状态，并维持其最佳水平，患者未发生意外如坠床，跌伤，自伤，他伤。 患者能够得到足够的营养，患者无口渴饥饿感，出入量平衡。 患者叙述达到最舒适的状态或舒适感增加。 患者的基本生活需要得到满足。 护理措施—有效控制体温 调节室内温度18-22℃为宜，定时开窗通风，保持空气新鲜。 体温高于38.5℃时，给予物理降温：温水擦浴、醇浴或头置冰袋。 必要时遵医嘱予以退热药。 出汗后及时更换被褥、衣服，及时擦洗身体，并注意保暖。 鼓励多饮水，每天1500～2000ML或选择病人喜欢喝的饮料。给予清淡、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。 协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂石蜡油。 监测体温变化，每4小时一次并记录。 护理措施—意识障碍的护理 评估和记录患者的意识状态及瞳孔等。 保持室内安静，避免强光刺激。 防窒息：头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅；遵医嘱给氧；床边放置裹有纱布的压舌板，以备抽搐时急用。 加强看护，床旁使用护栏防坠床。烦躁时可适当有效使用约束带。 保持皮肤清洁完好，每2小时协助翻身一次。 护理措施—头痛的护理 ◆病室安静，光线宜暗。减少陪护者，限制探视人员。 ◆护理操作宜轻柔，尽量减少患者痛苦。 ◆保持其情绪稳定，避免不良情志刺激。 ◆遵医嘱使用脱水剂，降低颅内压。 ◆结合中医疗法穴位敷贴加按摩，选穴：太阳、风池、新设穴。 护理措施—便秘的护理 培养定时排便的习惯。 保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。 提供隐蔽环境。 协助病人采取最佳的排便姿势，合理地利用重力和腹内压。 进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。病情稳定进行适当的运动。 指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害，即会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。 必要时予以灌肠。 护理措施—营养支持 遵医嘱予液体及电解质静脉补充。 饮食清淡为