山东劳动能力鉴定申请表.DOC

山东省劳动能力再次鉴定申请表（基本信息） 工伤 职工 信息 栏 工伤职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照片 认定工伤决定书编号： 证件类型 居民身份证□ 其他□ 工伤职工身份证件号码： 联系电话：　　 　　 　 　（手机）　 　　 　　 　（固话） 电子邮箱： （此项如果没有可填无） 职工是否参加工伤保险（请在□内打√单项选择） □是　　□否 用人单位 信息 栏 用人单位全称： 法定代表人姓名： 用人单位联系人姓名： 单位联系人身份证号码: 单位固话电话: 传真： 联系人手机号码： 电子邮箱： （此项如果没有可填无） 鉴定申请信息栏 申请主体（请在□内打√单项选择） 1.□用人单位　　 2.□工伤职工或者其近亲属　　3.□双方 工伤事故发生时间或职业病诊断时间：　　　　 　年　 　月　　 日 受伤害部位： 认为原结论（请在□内打√单项选择） 1. □偏低 2. □偏高 3. □其他 受伤和治疗过程简述 山东省劳动能力再次鉴定申请表（确认事项） 送达 地址确认栏 工 伤 职 工 送 达 地 址 确 认 收件人姓名 手机号码 通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道） 邮政编码： 用 人 单 位 送 达 地 址 确 认 用人单位 联系人姓名 手机号码 通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道） 邮政编码： 申申请事项确认栏 认定工伤决定书文号： 市级鉴定结论通知书文号：　 鉴定结论：劳动功能障碍程度为 级；生活自理障碍程度为 自理障碍 其他 收到鉴定结论日期：　　　年 　月 　日 再次鉴定申请项目（请在□内打√单项选择） □劳动功能障碍程度　　　 □生活自理障碍程度　　　　□其他 申请人签名（盖章）： 年 月 日 申请人签名（盖章）： 年 月 日 备注