诊疗所构造设备平面图变更许可申请书X线装置-神户.DOC

（規則第24条の２関係） 診療用エックス線装置備付届 平成　　年　　月　　日 神戸市保健所長　あて 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　管理者名　 　　　　　 　　　　　　印 医療法第１５条第１項の規定により備えた診療用エックス線装置を次のとおり届出ます。 記 診療所 名称 所在地 〒 ＴＥＬ　　　　－ ＦＡＸ　　　　－ 備付年月日 平成　　　年　　　月　　　日 台数　　　　　　　台 放射線診療従事者の被ばく測定器の名称 有 ガラスバッチ ルクセルバッチ その他（　　　　　　　） 無 放射線量測定線量計 （当該装置の放射線量の測定） 有 種類?名称 無 放射線測定器又は用具 （放射線障害が発生するおそれのある場所の測定） 有 種類?名称 無 添付されている書類について、□をチェックすること。 □１．診療所の全体図 □２．管理区域隣接部の平面図（上下階を含む）※管理区域及び標識の位置を明示すること。 □３．エックス線診療室詳細図（平面図、立面図） 　※エックス線診療室の標識、使用中の表示、注意事項の掲示する位置を明示すること。 □４．遮蔽計算書　※管理区域、敷地の境界、使用室等 □５．管理区域及びエックス線診療室外側の実効線量当量率又は実効線量当量 （注）「エックス線装置」の届出は、個々のエックス線装置毎の届出ではなく、診療所として、エックス線装置全体を届出るものであって、個々の装置の追加、変更等は変更届として届出る。この場合、添付書類等については、備付届けと同様に、様式24?2/4～4/4についても提出すること。 ２４?１/４ エックス線装置の製作者名及び形式 診療室名 製作者名 型式 定格出力 用途 ※エックス線装置全体の概略が分かるように記入すること。 ※エックス線診療室内に複数のエックス線装置を備え付けた場合、装置毎に届出が必要である。なお、この場合エックス線装置の使用条件等を具体的に記載し、2台以上の装置から患者に同時照射できないようにする装置を設けること。 放射線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は 診療エックス線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴 職　　種 氏　　名　（生年月日） 経　　歴 注）経歴の欄は、免許の種類、免許取得年月日、免許証の番号を記入すること。 （第1種放射線取扱主任者、放射線管理士等を取得している場合はその旨を記載すること） ２４?２/４ 診療用エックス線装置に関する事項 製作者名 型式（製造年月） （平成　　 　年　　 　月） 定格出力 整流方式 単相全波 三相全波 ??????? 連　続　　　　　　ＫＶ　　　　　　　　ｍＡ 短時間　　　　　　ＫＶ　　　　　　　　ｍＡ　　　　　　　Sec 蓄 電 式 ＫＶ　　　　　　　　μＦ 用 途 □直接撮影　□断層撮影　□ＣＴ　□胸部集検用間接撮影　□口腔内撮影用　□歯科用?????　□骨塩定量分析　□透視用　□乳房撮影□その他（　　　　　　　　　）□移動用（直接、透視） 薬事法による承認番号 エックス線診療室のエックス線障害防止に関する構造設備の概要 エックス線診療室の名称 診療室の標識 有　?　無 診療室の防護の概要 構　造 材　料 厚　さ 天井 ???????その他（　　　 　　） cm　　 　mmpb 床 ???????その他（　　　 　　） cm　　 　mmpb 周囲の画壁等 東 ???????その他（　　　 　　） cm　　 　mmpb 西 ???????その他（　　　 　　） cm　　 　mmpb 南 ???????その他（　　　 　　） cm　　 　mmpb 北 ???????その他（　　　 　　） cm　　 　mmpb 監視用窓 ???????その他（　　　 　　） cm　　 　mmpb 出入り口の扉 ???????その他（　　　 　　） cm　　 　mmpb その他の開口部 ???????その他（　　　 　　） cm　　 　mmpb 使用中の表示 有 ? 無 画壁外側の実効線量が1mSv/週以下となる措置 有 ? 無 診療用放射線照射装置の（器具）の使用 有 ? 無 操 作 室 の 有 無 有 ? 無　　（操作する場所は撮影室と画壁等で区分が必要） 操作場所をエックス線診療室に設ける場合（該当する使用事項があればチェックすること） 理　由 □乳房撮影又は近接透視撮影等で患者の近傍で撮影 □使用時において１ｍ離れた場所における線量が６μSv/ｈ以下となる構造の骨塩分析用装置 □使用時において機械表面の線量が６μSv/ｈ以下となる構造の輸血用血液照射装置 □組織内照射治療を行う場合 □歯科用デンタルで１週間につき1000mA/秒以下で撮影 防護処置の概要 ２４