医院评审申请报告.doc

精品学习资料范文 医院评审申请报告 篇一：医院评审申请书 医(转自：wWw.bdF 千 叶帆 文摘:医院评审申请报告)院评审申请书 （2014版） 医院名称(盖章)： 执业许可证代码： 法定代表人姓名： 医 院 类 别： 医院现有等级： 医院申请等级： 医院隶属关系： 申 请 日 期： 年 月 国家卫生和计划生育委员会监制 日 医院评审申请书 1、医院名称：（中文） （英文） 2、医院执业地址： 电话： 电传： E-mail： 3、分支机构名称： 执业地址： 电话： / 电传： / E-mail：/ 4、董事长姓名： 5、监事长姓名： 6、院长姓名： 7、业务副院长姓名： 8、副院长姓名： 9、副院长姓名： 10、医务科长姓名： 11、护理部主任姓名： 12、评审联络员姓名： // 电话： / 电话：/ 电话：电话：电话：电话：电话：电话：电话： 电传： / 电传： / 电传： 电传：电传：电传：电传：电传：电传： 按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月 院长（签字）： 日期： 年 月 日 一、基本情况 11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）111 登记注册类型代码 / 112 医疗卫生机构类别代码113 机构分类管理代码 114 行政区划代码 115 单位所在乡镇街道名称 1151 乡镇街道代码 116 设置/主办单位代码 117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码 118 单位所在地是否民族自治地方 119 是否分支机构 12 基本信息(Y是，N否)121 地址 122 邮政编码 123 联系电话 124 单位电子邮箱 125 单位网站域名 126 单位成立时间 127 法人代表(单位负责人) 128 第二名称是否为社区卫生服务中心 129 下设直属分站(院、所)个数1291 其中：社区卫生服务站个数 1210 政府主管部门确定的医院级别：（1 一级 2 二级 3 三级 9 未定级） 评定的医院等次：（1 甲等 2 乙等 3 丙等 9 未定等） 1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心 区域医疗中心类别（1 综合性 2 专科性） 级别（1 国家 2 省级 3 市级） 1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数： 部级 / ， 省级 ， 市级 1213 年内政府投资的临床重点专科建设项目个数： 部级 / ， 省级 ， 市级 1214 是否达到建设标准 1215 是否120急救网络覆盖医院 1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地） 当年招生人数 其中：全科医生 /内：中医类别全科医生当年在培人数 其中：全科医生 /内：中医类别全科医生 当年毕业人数 其中：全科医生 / 内：中医类别全科医生 1217 是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填） / 1218 医保定点医疗机构（1 基本医保定点机构 2 新农合定点机构 0 非定点机构） 1219 是否与医保经办机构直接结算 1220 是否与新农合经办机构直接结算 1221信息系统建设情况（可多选） 1， 2， 3， / / / 1 标准化电子病历 2 管理信息系统 3 医学影像(PACS) 4 实验室检验 0 无 二、人力资源 （二A）人员职称情况 注：人员职称情况限填写全院所有在岗职工 （二B）医师分布情况(注：以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》) (三) 特殊岗位护士分布 篇二：三甲医院评审申请书 山东省综合性医院等级评审申请书 医院名称 执业许可证号医院执业地址 医院性质申请等级级 等 申请时间 年月 日 联 系 人联系电话邮政编码 山东省卫生厅制 - 1 - 目 录 1、医院评审申请审核表………………………………………（4） 2、医院评审申请文件…………………………