第四章_中医误诊案例分析2-(精选·公开·课件).ppt

第四章 中医临床常见病证误诊案例分析; 一、咳 嗽; 3．不辨外感与内伤（案一） 外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，病位浅，常伴肺卫表证（如恶寒发热等）。即张景岳所倡：“六气皆令人咳，风寒为主”。以风夹寒者居多。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏兼证。 4．不注意辨痰（色、质、量、味等）以分寒热虚实 咳嗽辨痰，有助于辨证诊断。痰少多属燥热、阴虚；痰多常属湿痰、虚寒；痰黄而稠多属热；痰白清稀，透明呈泡沫状的属虚、属寒、属风；咯吐脓血痰多为痰热瘀结成痈之候。; 5．误辨脏腑病位（案四） 咳虽为肺系病变之主症，但“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。 6．时间、节律不辨 昼重夜轻，其性多实多热；夜重昼轻，其性多虚多寒；晨起咳重，多痰湿；黄昏加剧，多肺燥阴虚。 7．标本虚实不辨（案二） 咳嗽有虚实之分，内伤咳嗽常以虚中夹实多见，医者常只见标实，未重本虚，一味祛邪致误。而年高或体弱之人患邪实咳嗽，医者只知本虚而误补，未能予以祛邪而致误。 ; (一)不辨外感与内伤 案例一 风寒闭肺误为痰热蕴肺 高某，女，36岁，工人。1992年1月30日就诊。 患慢性咽炎八年。半月前因偶感风寒而致恶寒不适，咳嗽无痰，无汗。前医投羚羊清肺丸等不效，病情日趋加重。刻诊喉痒，胸闷憋气，咳嗽频作，痰少而黏，口鼻干而饮水不多．无汗，乏力。纳一般，大便干，2～3日一行，尿微黄。月经正常，前日刚完。观其咽部充血，舌红，苔黄腻。切其脉浮滑。听其两肺呼吸粗糙。证属风寒袭肺，化火生痰。治以清热宣肺，降气化痰，止咳利咽。药用荆芥穗10g，金银花10g，青连翘10g，桔梗5g，生甘草5g，化橘红6g，紫菀10g，苦杏仁10g(打碎)，白前10g，全瓜蒌30g，大贝母10g，竹茹l0g。; 4剂，每日l剂，水煎3次，每日得药液250ml，合兑，分3～4次温服。忌食生冷辛辣及油腻。2月3日复诊，药后咽痒渐消，咳嗽憋气减轻，纳食转佳。唯鼻干加重，涕黄黏带血，余症如前。证仍属痰热，而以热为重。治守前方并加重清肺之力。药用黄芩10g，全瓜蒌30g，竹茹10g，金银花10g，连翘10g，大贝母10g，桔梗5g，化橘红10g，紫菀10g。再进6剂，药尽诸症悉除。 [常章富《颜正华临证验案精选》] 按：患者先为风寒闭肺，出现咳嗽无痰。前医不辨外感、内伤，忽略患者恶寒、无汗的表证之象，而误诊为痰热蕴肺，投以羚羊清肺丸等寒凉之品，致使风寒客肺不解，化火生痰。痰火互结，引发宿疾，故见口鼻干、喉痒、咳嗽痰黏、胸闷憋气。颜老详诊细察，正确辨治，故药中病减。 附：?治咳甚至哮与喘勿忘解表；?本例哮喘病患者，既往史漏问； ?忽视病程之长短； ④肺病易燥多热。;案例二 温邪在肺误用补益 毕方来室，患痰嗽碍眠，医与补摄，而至涕泪全无，耳闭不饥，二便涩滞，干嗽无痰，气逆自汗。孟英切脉，右寸沉滑，左手细数而弦，乃高年阴亏，温邪在肺，未经清化，率为补药所锢，宜开其闭而通其胃，与蒌、薤、紫菀、兜铃、杏、贝、冬瓜子、甘、桔、旋、茹之剂而安，逾二年以他疾终。 [清·王孟英《王氏医案》] 张山雷评：既已痰嗽碍眠，虽在高年，亦是实证，而为之医者，能与补摄，洵是异闻。; 按：前医只见患者高年阴亏，全然不顾痰嗽碍眠之实热之象，误以虚论治，投以补摄，致邪闭郁于内。孟英察色诊脉，断其温邪在肺，治以清化开泄，通降肺胃，为救其补摄之误也。此案提示，辨证时体质因素固然重要，但不能胶着于此，偏执一端，年老体弱之人若体内有实邪，不可虑其本虚而畏予祛邪，重在有是证即用是药，方不致误。 附：肺病多兼表证、多燥热、多痰浊、多气逆、多实证。 ;案例三 阴虚咳嗽误用发表及苦寒; 按：是案之误，一则不辨表里，患阴虚咳嗽，自以为外感，误用发表，则阴愈伤；二则不辨虚实，阴愈伤则见阴虚内热，又误以为实热，错服苦寒，反戕脾胃。此一误再误，故足三阴虚证悉见矣。薛氏在一日之内交换用药，朝予补土生金，脾肺双治；夕则补火生土，培补先天，气血自调，以滋化源。故三阴得治，化源得滋，阳有所养则虚热自退；脾胃得健，纳化正常，则无以聚湿生痰；肺金得养，主气而司呼吸，肃降有权，则 咳嗽自宁。; 案例四 肝胃气滞、木火刑金误