常见的个案护理汇报(范例).ppt

时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1 1. GCS评分3分，四肢肌力I级-II级； 2.CT显示为脑干出血，出血量为5ml 潜在并发症：再出血，脑疝 1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。 2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理； 3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。 4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。 5.摇高床头15-30°促进颈静脉回流 1.患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分 2. 29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血； 血压波动情况 时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1 1.患者入院时呕吐2次； 2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水 3.白细胞14.89*109/L、中性粒细胞计数为73.6 *109/L； 有误吸的危险 1.体位：入院后呕吐予头偏向一侧，生命体征稳定后予摇高床头15-30°； 2.床边备吸痰用物，按需吸痰； 3.遵医嘱Q8h雾化吸入，抗炎； 4.予持续胃管内泵入营养液； 5.口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理，保持患者口腔清洁； 6.监测患者的体温、血象及胸片结果。 1. 患者痰液逐渐减少，现不需吸痰； 2. 20/1体温为38.7，予对症处理后无发热； 3. 26/1胸片显示仍有感染灶； 4.28/1白细胞计数8.95*109/L、中性粒细胞计数为70.7 *109/L 日期 依据 护理问题 护理措施 结局评价 1/19 血钾为3.1mmol/L 电解质紊乱：与低钾血症有关 1.与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入； 2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀； 3.动态关注电解质情况； 1.23/1血钾为3.6mmol/L . 时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1 Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为45 有下肢深静脉血栓的风险 1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况； 2.指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼，并每日登记护理剂量 3. 监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果 4.建议患者家属购买弹力袜 5.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超 1.家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。 2. 患者四肢彩超没有发生深静脉血栓 26/1D-二聚体为587 时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1 患者昏迷，小便失禁 排尿障碍 1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管； 2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管； 3.28/1再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射40min，3小时内患者仍未排尿，予留置尿管。 患者尿常规正常； 仍未拔出尿管。 时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1 患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低 有便秘的风险 1.遵医嘱予补钾； 2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水200~ 250 ml，分5~ 6 次注水，每天注水1000~1500 ml. 3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。 4.至21日3天内未排便，予开塞露注肛 5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。 1月21日后每1-2日排成型大便1次 日期 依据 护理问题 护理措施 结局评价 1/19 1.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级 2Barthel指数评分由0 1.躯体移动障碍 2.废用性肌萎缩 1.入院第一天给予良肢位摆放 ，防止下肢屈曲挛缩和足下垂 1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。 2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸 2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练 3.第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢运动3-4次/天、10次/次。 4.鼓励支持： 28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼 29/1坐位训练 鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。 用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次20次，每日训练3-4次 专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每