常见的ACEI在肾脏病中正确应用的共识.ppt

血管紧张素受体 AT1R 3号染色体(人类) 2，17号染色体(啮齿动物) AT2R X染色体 AT1和AT2受体的作用 血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加 血管舒张 抗增殖 细胞凋亡 RAS系统抑制 ACEI 分类 巯基类：以卡托普利为代表 羧基类：以依那普利为代表 磷酰基：以福森普利为代表 抑制RAS药物肾脏保护作用机制（一） 降低系统血压 促进肾脏排钠?降低系统性高血压 肾小管Na+、K+交换? 对利尿剂敏感性? 扩张周围血管 抑制AII 抑制去甲肾上腺素释放 促进激肽、前列腺素等合成 肾脏血液灌流改善 扩张出球小动脉?降低肾小球内压?减缓慢性病变 肾小球内压? 、高灌注? 、高滤过? 抑制RAS药物肾脏保护作用机制（二） 抑制RAS药物肾脏保护作用机制（二） 抑制RAS对肾脏的保护作用 肾脏事件链上发生的并发症和死亡 ACEI应用现状 大有推广 仍未达到应该应用的范围 合理使用尚不充分 妨碍ACEI合理应用的几个主要原因 ACEI的非压力依赖性机制未被充分认识； 肾脏病进展性质未完全被理解； ACEI使用后肾功能改变意义未充分认识，某些副作用被过分夸大； 对ACEI在肾脏病领域应用的宣传不如在心血管领域热情，缺乏后续大型临床验证来支持。 ACEI应用中常被问及的问题 什么样肾功能可用 肌酐高了是否还用，什么标准？ 高钾问题 降压效果不够理想怎么办 ACEI与ARB之间的关系 ACEI与EPO关系 其他 慢性肾衰病人应用抑制RAS药物后的血肌酐升高 ACEI导致GFR急剧下降的原因 肾动脉狭窄 血容量不足 使用非甾体类消炎药 严重肾功能减退 应用抑制RAS药物时避免血肌酐明显升高的方法 ACEI与高钾血症 平均升高0.4mmol/L 血钾水平达6-8mmol/L以上罕见 血钾水平5mmol/L应避免使用 慎用保钾利尿剂及含钾药物 蛋白尿与RAS抑制剂的肾保护作用 过去15年已证实ACEI和AT1RA有明显的降蛋白尿作用 目前上市的所有ACEI和AT1RA均具有这一作用 ACEI与AT1RA的降蛋白尿作用与其降压效能无明显关系 RAS抑制剂减少蛋白尿的作用在用药后最初数周或数月便已显现 降低RASI肾保护作用的因素 降低RASI肾保护作用的因素 高血压的控制程度 降压的靶目标值需根据尿蛋白量调整（MDRD） 尿蛋白＜ 1.0 g/d，血压需降至＜130/80mmHg 尿蛋白＞ 1.0 g/d，血压需降至125/75mmHg 如适当增加RASI未能使血压降至靶目标值，应合用其他降压药 降低RASI肾保护作用的因素 遗传背景 RAS的遗因多态性可能影响RASI肾脏保护作用的疗效 ACE基因型为II的糖尿病肾病使用ACEI后蛋白尿 降低明显 Kidney Int 1998；53：1002 ACE基因型为DD的非糖尿病肾病使用ACEI后肾保 护作用明显 Kidney Int 2000；57：274 需要对其他RAS基因进行更为深入的研究 降低RASI肾保护作用的因素 体重超重 肥胖本身可引起FSGS，预后不佳，50%发展至ESRD Nephrol Dial Transplant 2001；16：1790 过去几年肥胖导致的肾小球疾病发生率明显增高 Kidney Int 2001；59：1498 肥胖所致FSGS对ACEI降蛋白尿的作用反应欠佳，多数病人6~12月后反应丧失 Nephrol Dial Transplant 2001；16：1790 对ACEI反应丧失与体重增加有关，降低体重能增进ACEI减少蛋白尿的作用 Nephron 1995；70：35 肥胖促使肾功能恶化的可能机制 出生时低体重导致肾单位和胰岛数量减少。 肾单位和胰岛数量少导致肾小球硬化和胰岛功能不足，促使高血压、Ⅱ型糖尿病和肾衰发生。 成年期体重超重加重肾小球高滤过和胰岛负担，促使上述疾病发展 加强妊娠期营养，避免成人期肥胖有助肾脏保护 钠摄入量影响ACEI降MAP和蛋白尿的作用 左图：高盐或低盐饮食服用ACEI 右图：低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物 低蛋白饮食是ACEI降蛋白尿作用的决定因素 enalapril治疗病人 摄入蛋白 （g/kg/d ） 0.3 1.0 蛋白尿 （g/d） 1.7 3.0 中等度蛋白尿病人 摄入蛋白量 （g/kg/d） 1.31 0.81 加lisinopril 蛋白尿 （g/d）