病案书写中常见错误缺陷的点评与分析（修订版）.doc

. 病案书写中常见错误缺陷的点评与分析 病案书写中常见错误缺陷的点评与分析 首都医科大学附属北京朝阳医院 胡 燕 生 病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。 病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类： 1、非技术性：责任心、职业品德； 2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。 病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布： 整体病案中的各部分都存在。 病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填； 2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整； 8、逻辑关系不准确；9、描述不规范； 10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。病案书写中常见错误/缺陷/不足原因： 医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。 病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的原因。 对策： 1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。 4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。病案书写中常见错误/缺陷/不足举例： 1、住院病案首页 住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。 住院病案首页依信息项不同，可以分为： ⑴、自然信息项； ⑵、医疗信息项； ⑶、其他信息项。 点评与分析： 住院病案首页的填写实际上是依法完成的。而填写完整的住院病案首页有非常清晰的填表说明，共有37项。仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。 出院诊断中主要诊断的选择原则，在ICD-10（国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。 主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成： 病因 解剖部位 病理改变 临床表现 出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为： ⑴ 本科疾病在前，他科疾病在后； ⑵ 主要疾病在前，次要疾病在后；⑶ 原发疾病在前，继发疾病在后； ⑷ 急性疾病在前，慢性疾病在后； ⑸ 后遗症在前，原手术或疾病在后；⑹ 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后； ⑺ 花费医疗时间多的在前，少的在后。 临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。 ICD编码目前在我国大陆只用于疾病分类、检索和医学统计。而随着发展，实质性的应用在临床医疗工作质量的监督、控制，应用在医疗付费中的管理，将会更显示出ICD的重要性。 损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。 抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。 在各级医师签字部分，主要存在的不足是：各级医师签字不全，下级医师代替上级医师签字，上级医师不及时完成签字，医师签名字草，不易辨认。这个问题中技术含量不多，只要是负起各自的责任，应该能完成得很好。 手术/操作名称一栏，常因医师书写的不完整或漏写而给ICD-9.CM3(手术/操作分类)编码造成困难。这个问题应该讲清：同一种手术，因采取的手术入路不同、使用的器械不同、使用的假体或医用材料不同，都会有不同的相对应的编码，易造成医师再利用和检索中的麻烦。 操作不填写是因为常常被医师忽略，内