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JCI标准下的医院安全实践 浙江大学第一附属医院质量部 赵彩莲 2015-06-27 花季女孩 医闹 火灾 四人死亡 十人死亡 Number of Events Reviewed by TJC 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 © Copyright, The Joint Commission Office of Quality Monitoring - 4 Sources of Reported Reviewable Sentinel Events 2004 through 2014 The reporting of most sentinel events to The Joint Commission is voluntary and represents only a small proportion of actual events. Therefore, these data are not an epidemiologic data set and no conclusions should be drawn about the actual relative frequency of events or trends in events over time. /self_report_form/ /report_a_complaint.aspx Self Reported Media Other 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 英国每年因患者安全事件 而增加的成本 • 10% 的住院患者住院期间发生了异常事件 (900,000人) • 平均住院天数延长8.5天 • 因延长住院时间导致的损失一亿英镑 • 因医疗器材设备造成400 人死亡或严重伤害 • 因临床过失赔偿四亿五千万英磅以上 • 与医院院感染有关的损失达十亿英镑以上 • 因医疗纠纷导致工作人员停职的直接成本达二千九百 万英磅以上 如何构建患者安全体系？ 构建患者安全体系七大步骤 • Step 1 建立安全文化-GLD13, • Step 2 领导及支持你的员工-GLD 4-5, 13.1 • Step 3整合风险管理活动-GLD 4-5, QPS11 • Step 4 推进事件报告系统-QPS7,9 • Step 5 患者和公众的参与及沟通-PFR • Step 6 学习与分享安全-QPS3,MOI • Step 7 实施伤害预防的策略-IPSG,ACC, PFR, AOP,COP,ASC, MMU, PCI,FMS,SQE (National Patient Safety Agency, NPSA) Step 1 建立安全 • 什么是安全文化？ – 安全文化是指一个机构内的员工有一种持续和 主动的意识-任何事情都有可能出错。 – 安全文化调查(Typology, Dimensional) • 如何建立安全文化？ • 精髓： – 你每做一件事都要考虑到安全 – 当错误发生时你要问题为什么？而不是谁做的？ – 整合医疗服务才能提升质量 – 让患者和其他工作人员参与患者安全 – 医院领导对安全文化的建立有使命感—开放、公正 的氛围 – 有明确的权责与义务 – 重点研究人类行为学及系统性因素的研究 Step 2 领导及支持员工 • 医院领导定期与基层员工讨论、解决安全 问题—领导安全查房 • 将患者安全纳入到岗前培训与继续教育中 • 为员工提供各种患者安全学习资料 异常事件决策树（incident decision tree) – 刻意伤害评价 – 能力评价 – 外部环境评价 – 情境评价 刻意伤害 能力评价 外部评价 行为是否已经偏离 安全规范或作业 程序? 情景评价 安全作业规范或标准作业 程序执行且常规使用？ 在教育培训或监督 上是否有任何缺失? 报奖惩委员会， 考虑停职、调职， 或进行职业健康评估 考虑调整职务、 职业健康评估或离职 考虑加强培训、 增加监督程度 或适当调整职务 考虑报奖惩委员会、 停职适当调整职务 或进行职业健康评估 系统的问题 NO NO NO NO NO NO NO 是否有任何补救措施或 可避免发生的状况？ NO YES YES YES YES YES YES 是否有任何其他人员在类似 YES 情况下发生同样的行为？ YES YES YES 开始 异常事件决策树 可针对每一个牵涉的个人做以下的判断 该行为是否为故 意的？ 是否有健康问题 或药物成瘾？ NO 是否有证据显示采取了 不被接受的危险行为? 是否存在已知的疾 病? NO 是否故意要