常见的2015妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读.ppt

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015） 妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一种妊娠特发性疾病，常发生于妊娠中、晚期，以不明原因的皮肤瘙痒、肝功能异常、产后迅速消失或恢复正常为其临床特点。罹患该病的孕产妇预后良好，其主要危害是导致围产儿病率和死亡率增加，包括早产、胎儿窘迫、胎死宫内、死产及羊水胎粪污染等[1]。ICP的发病具有复发性、家族聚集性、种族及地区差异性大等特点[1]。由于ICP的病因尚不明确，早期诊断、密切监护、合理治疗及适时终止妊娠仍是目前最有效的处理措施。 指南修订的来由 2011年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织、制定了“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第 1版）”[2] 。中国作为ICP高发的国家之一，首次拥有了自己的ICP指南，对我国ICP的规范诊治发挥了积极的指导作用。但是第1版指南发布后，也带来了一些争议，集中在：（1）甘胆酸用于ICP的诊断和ICP严重程度的判别合理吗？（2）临床上经常遇到 瘙痒明显、肝酶水平升高的孕妇，但是胆汁酸水平却正常，能诊断ICP吗？（3）针对ICP终止妊娠的时 机和相应孕周的推荐，带来医源性早产或早期足月产的增加，反而导致新生儿不良结局的发生率和剖宫产率增加，值得进一步斟酌。（4）ICP实验室指标与临床结局的相关性，需要再次评价。正是基于ICP诊治的困惑和新的认识，为此，中华医学会妇产科学分会产科学组的专家们认为有必要对“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第1版）”重新修订。在经过反复讨论和修改后，2015年7月，中华医学会妇产科学分会产科学组制定的第2版ICP诊疗指南，即“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）”在《中华妇产科杂志》2015年第7期发表[3]。 ICP的诊断 1.国内外ICP指南中的诊断标准：2011年，英国皇家妇产科医师协会（RCOG）修订并发布了新版ICP指南，其诊断标准为：孕期出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常，而分娩后瘙痒症状消失、肝功能恢复正常，排除其他皮肤疾病和肝胆系统疾病后即可诊断为ICP。该指南特别强调：即使产妇血清胆汁酸水平正常，也不能排除ICP的诊断。 中华医学会妇产科学分会产科学组制定的“2015版指南”与第1版ICP诊疗指南的比较，新版指南更加简洁，其主要变化在于： （1）删除了产妇血清甘胆酸水平升高作为诊断标准。原因在于：甘胆酸水平测定的试剂盒质量控制较差，检测结果不稳定，变异较大，容易导致ICP的过度诊断，国际上少有采用甘胆酸水平测定来诊断ICP的文献，基于此，我们也赞成废弃甘胆酸水平测定用于ICP的诊断。 （2）强调“ICP的排除性诊断”：2015版指南指出了，其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常，应在排除皮肤和其他肝脏疾病后可疑诊为ICP[3]。但是对于ICP的排除性诊断流程，尚没有得到重视，希望2015版指南发表后会引导妇产科医师认识到，ICP诊断时需要“排除性诊断”，待“排除性诊断”后方可诊断ICP。 （3）重视“产后修复诊断”：严格地讲，妊娠期诊断的ICP都是“疑诊为ICP”。所有疑诊为ICP的孕产妇在产后必须进行“修复诊断”。一般情况下，皮肤瘙痒一般在分娩后24～48h消退，肝功能在产后4～6周恢复正常。只有满足上述两条修复性诊断的标准后，才能最终确诊为ICP。David等[4]发现，无妊娠并发症的产妇其天冬酸转氨酶及丙氨酸转氨酶在产后第10天才下降至正常水平。故RCOG指南认为，ICP患者应至少产后10d以后复查肝功能，为方便管理推荐产后第6周复查肝功能。若肝功能异常在产后6周仍持续存在，则需要排除潜在的肝胆疾病。 （4）血清总胆汁酸水平升高不是诊断ICP的必须条件：即使血清总胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，也要考虑ICP的诊断。 2.皮肤瘙痒：皮肤瘙痒是ICP特征性的临床表 现，这种瘙痒具有典型的特点，但是有研究显示，23%的健康孕妇会出现瘙痒症状，其中仅有1.6%的孕妇发生ICP[5]。瘙痒是早期发现ICP重要的临床线索，但是不能单凭瘙痒症状就诊断ICP。因此，对以瘙痒为原因就诊的孕妇，必须仔细询问病史并进行身体检查，排除其他潜在的皮肤疾病及肝胆疾病[4]。 3.肝功能异常：孕产妇血清肝功能异常和（或） 总胆汁酸水平的变化是ICP的重要表现和可靠的诊断依据。目前，皮肤瘙痒症状的发生与肝功能异 常之间的关系尚不清楚。Kenyon等[6]进行的1项队列研究结果表明，有瘙痒症状的孕妇，平均经过