常见的2016版病历书写规范课件.ppt

四、住院病历书写规范 1.入院记录（住院志） （1）旧版为通用格式，新版增加有关专科情况； （2）新版重点说明了主诉的要求：主要症状+部位+性质+时间，不超过20字，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，按发生的时间先后顺序分别列出，不超过3个，避免用“数天”，急性起病、短时间入院时，主诉时限以小时、分钟计算。 四、住院病历书写规范 新版 旧版 新版增加专科情况，住院志中诊断由“初步诊断”改为“入院诊断” 四、住院病历书写规范 新版 旧版 新版入院记录中病史描述症状更具体、完整 四、住院病历书写规范 2.24小时内入出院记录格式及说明 （1）患者入院不足24小时出院的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。 （2）出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签名，可注明自动出院后一切不良后果自负。 （3）出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊。” 四、住院病历书写规范 新版 旧版 四、住院病历书写规范 3.24小时内入院死亡记录格式及说明 （1）患者入院不足24小时死亡的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+死亡记录，不写本记录。 （2）死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 （3）死亡诊断：书写患者死亡的临床或病理诊断，新版指出“必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论”。 四、住院病历书写规范 4.病程记录格式与说明 首次病程记录 首次病程记录 1.拟诊讨论：包括初步诊断及诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断病进行分析，对下一步诊疗措施进行分析。 2.诊疗计划：包括检查计划、治疗计划。检查计划按先后缓急顺序制订， 四、住院病历书写规范 日常病程记录 1.病危患者至少每天记录一次， 2.病重患者至少2天记录一次， 3.病情稳定患者至少3天记录一次； 四、住院病历书写规范 上级医师查房记录 1.分中级及高级职称医师查房记录，首次查房需在记录时间后注明上级医师姓名及技术职称。 2.主治医师查房在患者入院后48小时完成，新增要求：病危者入院当天要有上级医师查房记录（夜班、节假日可由住院总医师或二线班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入院后48小时均需书写此记录，主要解决当天的医疗问题， 3.副高及以上医师查房要求：每周1-2次，新增要求：主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织术前讨论等。 4.首程由高级职称医师直接书写的可视为上级医师查房记录，但必须注明技术职务。 四、住院病历书写规范 疑难病例讨论记录 1.另页书写，标题居中。 2.新版重新定义：疑难病例指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者。 四、住院病历书写规范 阶段小结 1.新版规定：阶段小结需在住院第30天或31天书写。主要对住院时间超长原因、诊断修改、治疗方案更新等说明理由。 2.新版中增加：“长期住院原因分析及诊断性诊疗计划”。 3.新版改动：刚满30天或超过1天即出院者，可不写阶段小结。旧版为超过2天。 旧版仅为“诊疗计划” 四、住院病历书写规范 抢救记录 1.补记时应记录抢救时间与补记时间，并注明抢救起始时间。 2.新版新增要求：开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 四、住院病历书写规范 有创操作记录 1.此模板为新版规范增加内容。 2.有创操作完成后即刻书写，可另页，可在病程中。 3.术后注意事项根据情况向患者告知说明。 四、住院病历书写规范 会诊记录 1.会诊意见内容应有较明确的诊疗意见。 2.多科室同时会诊，按疑难讨论病历记录格式书写。 3.普通会诊意见记录在会诊发出后48小时内完成，急会诊在申请发出后10分钟到场，会诊结束后即刻记录。新版取消了点名会诊的时间要求，