瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展（修订版）.ppt

分娩期的监护及管理 5. 当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。 6. 第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。 7. 发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。 * 分娩期的监护及管理 （二）TOLAC的引产 TOLAC孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全性，目前尚缺少循证医学证据。因此，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产。 分娩期的监护及管理 1.引产前的准备： （1）评估母儿状态、胎儿体质量、骨盆情况、胎头下降、子宫颈条件、子宫下段等情况来判断是否具备TOLAC的适应证。 （2）引产前需充分向孕妇及家属交待母儿情况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险、子宫破裂对母儿的危害、医院的监护及应急处理措施，并签署知情同意书。 （3）备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的手术准备。 分娩期的监护及管理 2.引产方法的选择： （1）有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意缩宫素的剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。 （2）不建议使用前列腺素类药物（如米索前列醇）促子宫颈成熟，可增加子宫破裂的风险。 分娩期的监护及管理 3.引产过程中的注意事项： （1）应由专人监护和观察。 （2）建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心率异常。 （3）有条件者应对孕妇持续心电监护，观察孕妇的生命体征；注意孕妇的主诉及一般状况。 （4）密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩短第二产程。如引产≥8h仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交待病情，必要时中转剖宫产。 （5）发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，并做好新生儿复苏的准备。 happy every day happy every day happy every day happy every day happy every day happy every day happy every day happy every day happy every day happy every day happy every day happy every day happy every day 瘢痕子宫是产科临床常见的问题 原因包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等 剖宫产史是比较常见的，也是构成目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因 概 述 二胎开放，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。 剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。 概 述 * 剖宫产术后再次妊娠阴道试产(Trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC):其概念侧重在阴道试产这个过程 剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩(Vaginal birth after cesarean delivery, VBAC):指剖宫产术后再次妊娠后成功的经阴道分娩，其侧重在成功完成阴道分娩这个结果 选择性重复剖宫产(Elective repeat cesarean delivery, ERCD) 概 念 * 剖宫产缺点 产后出血 晚期产后出血 对膀胱和输尿管的损伤 羊水栓塞 近期并发症 月经不调 盆腔炎、 盆腔粘连 腹壁及子宫切口的子宫内膜异位症 疤痕妊娠 …… 远期并发症 * 产后出血需要输血的风险少于剖宫产 住院时间短 血栓性疾病发生率低 可减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等 顺利完成VBAC的益处 但失败的 TOLAC则有更多的并发症！！！ TOLAC时医师和患者共同担心的最大风险 子宫瘢痕处的破裂 子宫切除率 围产儿死亡率 * 经阴道试产 再次剖宫产 剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择 * 为规范TOLAC的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南[1-5]，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的专家共识”2016。 Cunningham FG, et al. NIH consensus development conference draft statement on vaginal birth after cesare