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ERAS与麻醉 提 纲 ERAS的理念 ERAS麻醉管理的同行共识 ERAS麻醉管理中的几个细节问题 ERAS的理念 对患者有益的损伤 医生控制下的损伤 选择性，序贯性 疼痛应激 外科手术的本质 哪些因素影响着患者术后康复？ BMJ 2001;322:473–6 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 Fast-track cardiac surgery 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率 体外循环“快通道”麻醉 一层窗户纸！ ERAS —— 一个崭新的理念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概念，被誉为“快速康复外科”之父 Henrik Kehlet 教授 ERAS —— Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 ERAS理念的核心——减少创伤及应激 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复 ERAS的其他说法 Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in Surgery ERAS: Enhanced Recovery After Surgery ERAS麻醉管理的同行共识 ERAS在多个领域得到广泛应用 BMJ 2001;322:473–6 已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 促进术后康复的麻醉管理专家共识 专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋； 参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序) 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 ERAS：一系列围手术期措施的综合应用 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 ERAS 与麻醉 现代临床麻醉的核心理念 无痛 生理功能调控 关键：最小的干扰、最少的应激 精准的麻醉管理是ERAS的重要环节 ERAS麻醉管理中的几个细节问题 问题1：ERAS的实施是不是必须引进达芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助手术，或者退而次之，开展腔镜手术？ 临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤手术ERAS与传统处理的比较 Miller TE, et al. Anesth. Analg. 2014;118:1052-61 开腹手术，ERAS组患者住院时间较传统组明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术ERAS组较传统组进一步缩短（6d vs 4d）。ERAS组术后VAS最高分、5d平均评分较传统组均明显低，术中及术后吗啡用量明显减少。 手术径路和切口 建议： 腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。 ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐： Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 我们的理解 ERAS并不等同于微创外科； ERAS理念适合各种术式患者的围术期管理，但联合微创外科，ERAS能获得更好的临床预后。 问题2：ERAS的患者麻醉方法是不是必须采用全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？ 麻醉的要素(AAAA) 记忆缺失/催眠 （Amnesia/hypnosis） 痛觉丧失 （Analgesia） 运动不能 （Akinesia） 自主反射