常见的2010新版病历书写基本规范解读.ppt

会诊记录部分调整(1) 明确要求会诊记录要独立成页，我院也是这么做的。是否将“会诊申请单”改名为“会诊记录单”更准确。 会诊记录部分调整(2) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 要求了会诊记录的完成时限。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 要求在病程中会诊相关事项。 术前小结部分调整 术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。 术前讨论部分调整 第三章第二十二条新增“麻醉术前访视记录” （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 《病历书写基本规范》 富蕴县医院医务科 陈 连 病历书写的概念 病历书写是指医务人员在对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动行为的记录。 病历是医务人员诊疗过程全面、真实的书面记录，病历书写是医疗工作的重要环节，是医院医疗、教学、科研、预防、保健、管理工作的重要档案资料，是处理医疗问题、评定伤病残的重要客观依据。 病历书写的重要性 反映出医院规范化、正规化的管理水平 折射出医务人员的综合功底 体现医疗质量的优劣指标之一 医疗纠纷中的重要原始证据 临床教学中的重要病例 医学统计的重要原始资料 卫生行政部门对医院监督、评价的重要依据 医疗保险支付的基本依据 病历书写的原则 客观 真实 准确 及时 完整 病历书写的基本要求（1） 必须按照规定的内容和格式书写 必须客观、真实、准确、及时、完整 使用中文和医学术语 字迹工整、清晰、表述明确 由相应医务人员签字 上级医师由审查、修改病历的责任 病历书写的基本要求（2） 规定时间内完成，因抢救延误的要在6h内补记 每页必须有患者姓名、住院号、标注页码 各项各次记录有时间：年、月、日、时、分 各项记录结束时，签署本人名字 检查申请、报告单填写完整、不得空项，检查结果24小时内归入病历 同意书必须严格签署 新病历规范的解读 卫生部于今年2月5日颁布了《病历书写基本规范》取代2002年8月16日颁布的《病历书写基本规范（试行）》，并于今年3月1日实施。 为了保障医疗质量和医疗安全，在总后卫生部下发军队医院相关规范之前，先按照国家卫生部规范执行比较合理。现对新《病历书写基本规范》作如下解读。 ? 名 称 新比旧多 ??? 新 规? ??? 旧 规? ?文 字 （个） ???? ?2470 ?? ? 8262 ??? ?5792 ?条 款 （条） ???? ?7 ??? ?38 ???? 31 ?章 程 （章） ??? ? 2 ?? ? 5 ?? ? 3 ?记 录 （条） ?? ? ?10 ??? ?35 ??? ?25 ?同意书 （份） ?? ? ?2 ???? 4 ??? ?2 新旧规范的差异 第一章部分内容增加 增加了计算机打印病历的规范，新版(右侧)第4条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 后面第四章用专章规定打印病历内容及要求，“打印病历应当及时打印由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 ” 病历计数和计时要求 增加了时间、日期书写规范。新版第9条规定，“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。” 医师书写更加统一，节约书写时间，并使页面更加整洁。 知情同意对象的调整 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 。改为其授权的人员。 门急诊手册的调整 门（急）诊病历首页中，将患者出生时间精确到了“日” 急诊抢救和留观记录要求 对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要“重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。” 入院记录部分调整 删除了“住院志”的表述 新版中没有了“住院志”的规定，取而代之的是“入院记录”。 入院记录部分调整 入院记录的一般项目中将试行版中的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”。意