常见的OSAS麻醉.ppt

OSAHS麻醉相关问题处理原则 首都医科大学附属北京同仁医院 麻醉科 相互沟通,紧密配合 理想的麻醉 安全性高 舒适性好 为术者提供方便 围术期管理 操作性强 质量控制标准 关注热点 困难气道的处理 控制心血管功能的稳定 呼吸管理 麻醉恢复期风险防范 术后镇痛 一 麻醉前评估 困难气道评估 困难气道:气管插管和/或面罩通气困难 OSAHS困难气管插管的发生率相对较高 体形肥胖、短颈 上颌骨位置偏后 咽腔窄小、舌体肥大 软腭过长、腭弓过低 下颌过窄及下颌骨发育不良 手术主要解决口咽上部的梗阻 评估更关注口咽下部的狭窄 特别是声门的显露程度 尚无一种方法具有很高的特异性和敏感性 困难气道评估手段 病史的采集 一般体检:颈短胖、下颌短小、牙齿松动和突出、 开口度、头颈活动程度等 专项检查 舌、咽的相对大小（Mallampatis试验） 下颌间隙(甲颏间距/下颌骨水平长度) 间接喉镜检查:阳性预测率仅31%。 直接喉镜检查 纤维鼻咽镜结合Muller检查 影像学检查 脏器功能评估 慢性缺氧-多器官病理生理改变-增加麻醉风险 48%合并高血压 25%ECG显示心肌缺血 63%血红蛋白大于15g/dl 围手术期并发症发生率约13% 与呼吸道梗阻有关的并发症约77% 术后心律失常的发病率约6% 评估的重点:重要脏器的受损程度及储备功能 心血管系统评估 术前高血压的评估 OSAHS与高血压密切相关 与术中血压升高密切相关？ 追求术前血压降到正常? 关键:控制血压稳定，且无明显症状 心律失常的评估 严重性/持续时间/血流动力学改变/储备功能/药物控制 冠心病 OSAHS与冠心病具有较大的相关性 除心电图外，超声心动图应常规检查 二 麻醉方法的选择 原则: 妥善处理困难气道问题 为手术操作提供便利 提供足够的麻醉深度 有效控制循环剧烈波动 确保有效的供氧 兼顾清醒期的风险防范 全身麻醉优于局部麻醉 局部麻醉 非完善的麻醉(紧张\疼痛) 不利于通气的有效维持 术者难以从容地操作 紧急情况处理困难 简单经济 全身麻醉-首选方法 有效地控制呼吸道，确保术中通气的安全 为术者提供从容操作和止血的条件 满意的镇痛 有效地控制血流动力学的稳定 设备复杂,费用增加 三 困难气道处理 原则 客观评估气管插管的难易程度 认真准备各种插管手段 术前仅用抗胆碱药 选择清醒麻醉诱导 首选经鼻气管插管 充分的鼻腔收缩及气道表麻 适度的镇静 鼻腔气管插管 首选 困难气道经鼻腔插管更易成功 利于手术的操作和术野暴露 可减少对气管导管的挤压 非常有利于术后需延迟拔管的管理 氧动力雾化表麻 困难气管插管处理步骤 调整头位 导管套囊充气法 插管钳辅助引导法 McCoy喉镜 纤维光导可弯曲喉镜引导 预先判断有明显气道困难者，首选此法 套囊充气法 四 术中麻醉管理原则 麻醉维持方法有赖于术后观察地点 术毕返回 ICU或24小时麻醉恢复室 静脉吸入复合麻醉 静脉复合麻醉 术毕拔管回病房 手术后期停止吸入麻醉,改为静脉麻醉 全程静脉麻醉 异丙酚复合瑞芬太尼持续输注效果理想 麻醉中呼吸管理 麻醉机密闭控制呼吸 远离头部，术中管理不便 持续监测呼气末二氧化碳分压 动态观察气道压力变化 控制血流动力学的变化 表现:血压的剧烈升高、心率增快 易发期:插管期、固定开口器及麻醉苏醒期 处理: 首先保证足够的麻醉深度 异丙酚、瑞芬太尼的应用 顽固者-压宁定、短效β受体阻滞剂，或硝酸甘油 五 麻醉恢复期的风险与防范 麻醉恢复期特点: 气道梗阻风险 口咽下部的梗阻仍然存在 舌体及其周围组织水肿 血性分泌物 剧烈呛咳引发躁动 咽部疼痛刺激强烈 气管导管和清理呼吸道分泌物刺激 含氟麻醉剂残存作用 缺氧 剧烈呛咳躁动危害 直接引起创面的出血 增加拔管期恶性循环 静脉脱出,患者受伤 预防 选择静脉复合麻醉或在手术后期改吸入为静脉麻醉 手术中早给地塞米松10mg 除非存在禁忌症，应常规应用肌松拮抗剂 充分供氧 慎用催醒剂 手术结束前较早开始静脉术后镇痛 术毕麻醉较深状态时即开始清理呼吸道 处理原则： 即刻保护好静脉通路 静脉推注异丙酚或较大剂量咪唑安定 必要时辅助短效肌松剂 注意气管导管在躁动中脱出 保护好病人，防止其受伤 六 术后监护与管理 生命体征持续监测 呼吸机控制或辅助呼吸 恰当的镇静和止痛 控制血压 套囊定时短暂放气，防止压迫损伤 术后第二天应较早停用镇静药 拔管指征: 自主呼吸恢复正常 意识完全清醒 创面无明显出血 七 术后镇痛 术后48小时内病人镇痛的需求较高 常用药物:阿片类,曲吗多 给药模式 持续静脉泵入 PCA 吞咽痛-双氯酚酸钠创面喷雾 注意:过度镇静和呼吸抑制 八 质量控制系统 术前 评估质量 困难气道预测准确率 心脏储备