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上消化道出血的内镜治疗 目的 ?了解消化道出血诊治的现状 加强医务工作者的协作精神 消化道出血 上消化道和下消化道出血的鉴别 曲张性出血和非曲张性出血的识别 非静脉曲张性上消化道出血 上消化道出血是指食管、胃、十二指肠等Treiz韧带以上的出血 临床上有呕血、黑便或能从胃管内抽出血性液体，出血量大时可以导致失血性休克甚至死亡 最常见的出血原因有消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）以及胆胰疾病等 除食管胃底静脉曲张破裂出血以外的上消化道出血都应该属于本范畴 The Indications for Endoscopic Treatment of Bleeding Ulcer 非曲张性出血的治疗措施 输血和内科药物治疗 内镜介入止血治疗 药物喷洒、药物注射止血 高频电止血，热探头止血，微波止血 金属夹止血 氩离子血浆凝固术（APC, argon plasma coagulation） 血管内介入治疗 手术 For Which Patients With Bleeding Ulcers Are Oral PPIs Appropriate? Hepatic cirrhosis with Dieulafoy’s ulcer 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 食管胃静脉曲张出血是肝硬化所致门静脉高压症的主要症状之一，一旦发生，病情凶险，严重者可导致死亡。出血未经治疗的患者再次出血的发生率高达60%，多数在首次出血后1-2年内发生。因此，食管胃静脉曲张出血的预防及治疗是临床研究的重点。 目前，食管胃静脉曲张的防治手段主要是药物防治、内镜防治、介入治疗及外科手术 一、肝硬化食管胃静脉曲张形成的胃镜预防 对于新诊断的肝硬化患者，应常规行胃镜检查明确有无静脉曲张及严重程度，并定期随访复查。建议无静脉曲张肝硬化患者每2-3年行一次胃镜检查，有轻度静脉曲张患者1-2年行1次胃镜检查，有中、重度静脉曲张的失代偿期患者每年胃镜检查一次。 二、急性活动性出血的内镜下控制 首次急性活动性出血平均发病率约为15%，内镜下套扎治疗、硬化治疗和组织粘合剂（氰基丙烯酸酯）的注射均可作为治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法。食管在活动性出血时首选套扎治疗，但如果套扎有困难，也可使用硬化治疗，胃活动性出血时，由于曲张静脉直径大，血流速度快，硬化治疗不能有效止血，因次，推荐组织粘合剂注射作为胃静脉曲张出血的首选方法。 三、再出血的内镜预防 单纯内镜下治疗再出血及预防适用于有β受体阻断剂禁忌或不耐受患者，一般选择在首次静脉曲张出血6天后进行，对于套扎操作困难的患者可选用硬化治疗，目前，部分学者认同先套扎在硬化的序贯治疗方案，直至静脉曲张消失。 内镜治疗的适应症 急性食管静脉曲张破裂出血 保守治疗无效的曲张静脉破裂出血 曲张静脉出血的间歇期 内镜治疗技术－食管静脉曲张硬化治疗术(EVS) 硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用，硬化是指硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使静脉血管内形成血栓而止血 常用硬化剂有1%乙氧硬化醇(AS)、5%鱼肝油酸钠(SM)、1%～3%十四羟基硫酸钠(TSS)、5% 乙醇胺油酸盐(EO)和无水乙醇，现在我们最常用的是聚桂醇注射液。 治疗方法有曲张静脉内、静脉外和曲张静脉内外联合注射法 内镜治疗技术－食管静脉曲张套扎治疗术(EVL) 使用橡皮套圈将曲张静脉表面粘膜及部分静脉壁结扎致局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲张静脉血栓形成闭塞消退 方法有使用外套管单发皮圈结扎和不使用外套管多发皮圈结扎，后者操作方便，一次可连续结扎5～15个橡皮套圈 EVL疗效确切，并发症较EVS少，可有短暂发热、胸骨后闷痛和食管梗阻感，过度插管可致咽部和食管上段损伤，环状溃疡可致再出血 内镜治疗技术－食管静脉曲张组织粘合剂栓塞治疗术 组织粘合剂(Histoacryl)—N-丁基-2-氰基丙稀酸酯(N-butyl-2-cyanoacrylate)，具有止血和抑制细菌生长作用，遇血立即发生固化，起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血的效果 限量应用将其直接注入曲张静脉内一般不会发生系统栓塞。Histoacryl在空气中迅速凝固，须用脂溶性碘剂（Lipiodol）稀释，以延缓Histoacryl过快凝固，并便于X线下监视以避免或减轻异位栓塞 结肠镜检查适应症 1.原因不明的下消化道出血（黑便、血便）或便潜血阳性者 2.慢性腹泻原因未明者 3.低位肠梗阻或原因不明的腹部肿块，不能排除肠道病变者。 4.原因不明的中下腹疼痛 5.结直肠癌病人，为了解肿瘤的类型、病变的范围，在手术前需做肠镜检查，以利决定手术方案。 6.慢性肠道炎性疾病，需定期结肠镜检查。