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八、治疗原则（急性DIC） 1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压 2、抗血小板聚集及疏通微循环——潘生丁及低右 3、抗凝治疗——首选肝素 4、非抗凝疗法——蛋白酶抑制剂、蛋白C、 Ketoconazole|、 Nafamostat mesilate等 5、凝血因子补充——洗涤浓缩RBC、PLT、新鲜冰冻血 浆、冷沉淀（国外强调肝素治疗开始时补充AT-III），达标指征；PLT80×109/L ； PT20S；Fib1.5g/L 6、促纤溶药物应用——适用于纤溶功能低下、弥散性微血栓形成持续时间过长者，以溶解血栓，常用尿激酶 7、抗纤溶治疗——六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血 环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在危险，禁用于DIC过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者 8、皮质激素——不作常规应用，原发病需要、中毒性休克，肾上腺皮质功能不全、PLT重度减少者可用 9、脏器功能恢复的治疗 败血症DIC——多并发器官功能失调或MOFF，出现代酸、急性中毒性脑病、无尿、缺氧与低血压，重点在于抗生素应用、代谢紊乱的桥正、生命体征维持、应用肝素抗凝及抗制微血栓继续形成、调整促炎-抗炎平衡等 产科DIC——临床发病急骤，进展迅速，出血症状明显，但发病机制单一，原发病较易控制，关键在于及时解除原发疾病及控制出血，积极补充凝血因子（替代疗法），肝素应用慎重（小剂量、短程）（羊水栓塞除外） 恶性肿瘤引起的DIC——略 肝素应用指征 1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用. 2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用 3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、常规治疗无效 4、拟抗纤溶或补充凝血物质前 5、亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用. 6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用 1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等 肝素治疗禁忌症 2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者 肝素治疗几点原则 1、严格掌握适应症和禁忌症 2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK 3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道） 4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化 5、临床常以APTT(正常值40±5S)和CT为监护指标,以使前者延长60-100%,后者30分为最适剂量 肝素用法与用量 用法 用量 微剂量 小剂量 中剂量 大剂量 超剂量 10~25mg/d 50~120mg/d 121~300mg/d 300mg/d 500mg/d 肝素的用法与用量 ▲小剂量肝素应用（1~2.5万U/d）是当前DIC治疗新观点， 500~100U/h，可间歇静脉给药或静点 ●可较长时间给药 ●可防止输液过多和出血的副作用 ●不需实验室监测 ●对内外科疾病并发的DIC效果好 ▲近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250~750U，q6h，试管法凝血时间 20分则停药 ▲有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量 ▲低分子量肝素（ 分子量 10000）抗凝作用弱而抗栓作用强（抗Fxa为主），用于预防和治疗慢性或代偿性DIC（75U/Kg.d)；急性或爆发性DIC因已有大量凝血酶形成，仍选普通肝素（抗 FII为主） 如何判定肝素疗效？ 项目 有效判定 出血倾向和一般情况 FiB PLT FDP PT FPA AT III 改善 较治疗前↑ 400mg/L 较治疗前↑ 50 ×109/L 较治疗前↓ 1/4 较治疗前缩短5S以上 转为正常 回升 停用肝素指征 ▲诱发DIC的原发病已控制或缓解 ▲临床上明显好转 ▲PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升 ▲ 凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟 ▲ 出现肝素过量的症状\体征及实验室检查异常 * * DIC的诊疗新进展 广州军区广州总医院血液科 肖 扬 一、弥散性血管内凝血（Disseminated IntravascularCoagulation，DIC） 定义 传统定义—（1995.Muller-Berghdus）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征 新定义—（2001.ISTH/SSC DIC专业委员会）指不同原因 所致局限性的血管内凝血系统激活为特征的获得