呕血和黑便--幻灯片.pptVIP

症状学 ● 呕血与黑便（ hematemesis and melena ） [概 述] 概念 上消化道疾病或全身性疾病导致上消化道出血 血液经由口腔呕出（呕血） 部分血液经由下消化道随粪便排出体外（黑便） 上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。 上消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭，死亡率10%，病因误诊率20%。 [★病因] 1.食管疾病 肝硬化门脉高压引起的食管和胃底静脉曲张破裂，食管炎症和癌症，食管异物刺破血管 2.胃及十二指肠疾病 消化性溃疡，非甾体药物应激所致胃粘膜病变，肿瘤，急慢性胃炎等 3.胆胰疾病 胆结石、胆道感染等引起的胆道出血，急性重症胰腺炎等 4.全身性疾病 血液病（血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、弥散性血管内凝血） 传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）败血病，尿毒症 主要病因前三位： 消化性溃疡；食道、胃底静脉曲张破裂出血；急性胃粘膜病变 [★临床表现] [★临床表现] 呕血均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血！ 幽门以上出血以呕血为主并伴有黑便，但出血若慢、少，也可仅黑便； 幽门以下出血多以黑便为主，但出血若快、多，也可呕血。 一般来说，呕血和黑便是上消化道出血的症状，而鲜红或暗红的血便多提示下消化道出血！ 上消化道出血若快、多，也可出现红色血便； 下消化道出血若位置高、停留时间长，也可出现黑便。 [★问诊要点] 是否是上消化道出血 估计出血量 诱因 既往病史 伴随症状 咯血与呕血的鉴别 估计出血量 5ml——大便隐血试验阳性； 60ml——肉眼可见黑便； 300ml（胃内积血）——呕血； 400ml及以上—出现全身症状(头晕、发热、心悸、眼花、 畏寒、乏力、冷汗、脉搏增快、血压下降、 皮肤苍白等）（循环血容量10%~15%） 800~1000ml——急性周围循环衰竭表现（脉搏细速、血压 下降、呼吸急促、神志淡漠、休克等）。 （循环血容量20%） [★检查要点] 体格检查： 重点检查一般情况（首先检查生命体征），寻找原发病阳性体征，有无全身出血倾向及黄疸、肝脾肿大等依据一般情况并结合病史估计出血量。 辅助检查： 三大常规、根据病史选择进一步检查项目如消化道内镜、腹部超声、CT、MRI、选择性动脉造影、肝肾功能、出凝血指标等。 [★出血是否停止的判断] 下列情况提示继续出血或再出血： 反复呕血、黑粪；呕血鲜红，粪便暗红。 肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化； RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升； 在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升。 Company Logo 血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁 由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便 呕血前症状： 上腹部不适、恶心、呕吐 呕血的颜色取决于： 出血量 血液在胃内停留的时间 黑便的颜色与性状取决于： 出血量 肠蠕动的快慢 出血量大、胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红色或为暗红色 出血量少、胃内停留时间长，血红蛋白经胃酸作用变性，呕吐物可呈咖啡样 出血量大、肠蠕动快，在肠道内停留时间短，紫红色稀便 反之，血液在道内停留时间长，较稠厚的黑便 排除鼻咽部出血、咯血、进食动物血、铁剂、铋剂 饮食不当、饮酒、服用糖皮激素、消炎痛、水杨酸类药物 上腹痛? 肝脾肿大、黄疸? 皮肤粘膜出血? 应激状态? 咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血