儿科呼吸道感染抗生素临床应用及选择.pptVIP

⑸联合用药可避免出现耐药菌株：单一抗生素自然耐药变异率为10-8，联用时的细菌耐药变异率为 10-8×10-8＝10-16，在10-16 的情况下细菌几乎不会出现耐药菌株。 两个不同靶位作用的药物合用为佳． 细菌的耐药性： 使用抗菌药是形成获得耐药的重要原因之一，也是抗菌药物临床应用中的一个严重问题． 抗菌药物的联合应用 目的： 　　发挥协同作用 　　扩大抗菌范围 　　降低毒副作用 　　延缓或减少细菌耐药 适应症 病因未明的严重感染 单一用药不能有效控制的严重感染或混合感染 长期用药易产生耐药的细菌感染如结核病 降低药物毒性 细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎 联合用药的可能效果： 协同：繁殖期杀菌剂（Ⅰ）＋静止期杀菌剂（Ⅱ） 相加：速效抑菌剂（Ⅲ）＋慢效抑菌剂（Ⅳ） 拮抗：（ Ⅰ＋ Ⅲ） 无关或相加：（ Ⅰ + Ⅳ ?） ⑹善于判读药敏试验报告。 ⑺十分注意患者对药物的依从性。因为它是影响临床治疗和细菌耐药的重要因素之一。 ⑻掌握药品的“应用类别”，不要错用药物： 青霉素类：除大家熟知的外，还有 抗葡萄球菌（耐酶）青霉素：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效如苯唑西林、氯唑西林等。 抗假单胞菌青霉素：羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素、美洛西林等。 抗G-菌青霉素：美西林、替莫西林、匹莫西林。 头孢菌素类： 第一代、头饱硫脒、头饱羟氨苄 第二代、头饱替安、头饱克洛 第三代： 第四代：头饱匹罗、头饱吡肟 还有抗假单胞菌第三代头孢菌素。此外，头霉素类属酶稳定型头孢菌素，如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦。 单环类：氨曲南仅对G－性菌而对G＋菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G＋菌药联合应用。 酶抑制剂复合型抗生素除常用的以外，多属抗假单胞菌类，如替卡西林＋克拉维酸（特美丁、泰美丁）；哌拉西林＋舒巴坦（特灭、白丁）；美洛西林＋舒巴坦（凯唯可、英力）；哌拉西林＋他唑巴坦（特智欣）等。 口服抗生素应该成为门诊的主要使用药品，应尽量少用静滴药物，少用或不用抗耐药菌株的药物，口服抗生素也可用于门诊或病房的序贯治疗药物。 ⑼特别提醒：① 头孢菌素在CSF中占同期血浓度的％率，头孢呋辛为17％～88％；头孢他啶为20％～40％；头孢曲松为1.5％～9％。②庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之，阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍。③克林霉素具有抑制超抗原的作用。 二、医生对耐药菌也要有足够的了解 细菌耐药增加了治疗的难度，因此要了解细菌耐药机制的类别： ⑴固有耐药 （intrinsic resistance），由染色体基因所决定，代代相传的天然耐药，如： 肠道阴性杆菌对青霉素耐药。 链球菌属对庆大霉素耐药。 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药。 　　肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药。 阴沟肠杆菌天然携带染色体介导的AmpC酶，因此对β内酰胺类、酶抑制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类、头霉素天然耐药。 ⑵获得耐药（acquired resistance），通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药的细菌，其获得耐药的机制种类有： ①细菌产生了新的青霉素结合蛋白 (PBP1－6)亚类 PBP1A、1B，PBP2’、2A、2B、2X，PBP3A、3B等。使抗生素无法与其结合而失效。 ②细菌产生灭活抗生素的水解酶ESBLs、AmpC、L1、L2等，改变抗生素结构使其灭活。该酶类已达300余种 ③细菌的转运蛋白、外膜通道蛋白、连接蛋白等共同作用，将抗生素快速从细菌体内泵出。 ④革兰阴性菌的膜孔蛋白数量减少、孔径变小或缺失，从而阻止药物进入细菌体内。 ⑤细菌蛋白核糖体30s、50s、60s、70s的合成产生变异，使药物失去作用的靶位。 ⑥细菌的DNA旋转酶和细菌的拓扑异构酶Ⅳ发生变异，使药物失去作用的靶位。 ⑦细菌通过转座子、整合子、基因盒等将耐药基因传递给另外的细菌。 三种难治多重耐药菌 铜绿假单胞菌： 鲍曼不动杆菌 阴沟肠杆菌 三种菌治疗均需联合用药 一定要用作用于两个靶点的抗生素联合应用 * * * * * * * * * * * * * * * * * 儿科抗生素的临床应用及选择 抗生素是一把双刃剑，既可以控制细菌感染，也可以诱导细菌耐药。 因此，在选用抗生素时要有一个一大三小原则： 即要在治疗中获得最大的疗效；最小的毒副作用；最小的诱导细菌耐药；最小的耐药转移。 一、医生对将要使用的药品和使用方法要有足够的了解，包括 ： 药效学/药动学= PD/PK = Pharmacodynamics / Pharmacokinetic T1/2:半衰期；血浆药物浓度下降一半所需要的时间．　 Tmax/h：平均达峰时间/小时； Cmax：平均血药浓度； AUC24：24小时药时曲线下面