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哮喘的治疗与管理四川大学华西医院陈文彬教授 目录 吸入激素的抗炎作用机制 吸入激素与长效β2受体激动剂的协同作用机制 哮喘的控制目标－完全控制（GOAL研究） ACT－哮喘控制测试 降阶梯治疗方案的选择 治疗原则和方案 坚持长期、持续、规范、个体化治疗 * 发作期:快速缓解症状、抗炎、平喘 * 缓解期:长期控制症状,抗炎；降低气道 高反应性,防止气道重塑,避免 激发因素; 做好自我管理 哮喘的药物治疗 吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) 吸入长效?2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol) 其他 口服长效?2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法 速效吸入型?2受体激动剂 短效口服?2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素 哮喘抗炎的首选－－吸入激素 的代谢途径 糖皮质激素受体的活化 同时分别吸入氟替卡松 + 沙美特罗 通过准纳器?吸入激素与?2受体激动剂（舒利迭）肺部沉积率高 吸入激素+沙美特罗 vs 吸入激素+茶碱 荟萃分析结果 小 结 舒利迭临床疗效明显优于 高剂量布地奈德 吸入激素＋白三烯受体拮抗剂 吸入激素＋茶碱 GOAL – 一个全球哮喘研究的里程碑 在44个国家326个中心共入选5068例受试者 GOAL 研究设计 一年、多中心、随机、双盲、分层、平行对照的研究 成年人和12岁以上的青少年 患者已经治疗，但未达到哮喘控制 根据研究随机前6个月吸入激素的使用情况分为三层 层1：无吸入激素 层2：低剂量吸入激素，?500 μg 二丙酸倍氯米松（BDP）或等效剂量 层3：中剂量吸入激素，500－1000μg BDP或等效剂量 GOAL研究设计方案 GOAL试验证实舒利迭可使 更多的哮喘患者达到完全控制 更快地达到完全控制 更少的激素用量达到完全控制 GINA建议采用降阶梯治疗 GINA提出： －正确评估哮喘的严重度并采取相应的治疗方案 －哮喘管理目标为完全控制 －达到哮喘控制后至少维持三个月，再逐渐降阶梯治疗 降阶梯联合治疗，或改为单用吸入激素(ICS) 小结 当病人哮喘得到控制 ，可以尝试进行剂量调整，但剂量调整不应该影响哮喘的控制和炎症的加重。 最好的办法是降低沙美特罗/氟替卡松复方制剂联合治疗方案中的氟替卡松剂量，而不是仅替换为吸入激素(ICS) 强调哮喘需要长期控制，长期控制药物非常关键 在长期控制药物中，吸入型糖皮质激素和吸入长效B2激动剂被GINA2002推荐为主要的两个长期控制药物，尤其是ICS+LABA的联合治疗被GINA2002推荐为中、重度哮喘的每日控制药物。 我们知道，药物经气雾剂的定量阀门喷入口腔，80－90％咽下，经胃肠道吸收入血，被肝脏代谢，即‘‘首过效应’’失活,代谢产物进入全身循环，称其量为A。有10－20％的微小颗粒悬浮药物随吸入气流进到肺部小气道及细小支气管，真正发挥直接而强效的抗炎作用。其入血的代谢产物非常少，几可忽略称为B。A+B为药物代谢产物进入全身循环的总量。FP口服生物利用度不到1％，是现有糖皮质激素中最小的，对全身引起的副作用微乎其微。 一种理想的药物除副作用越小越好外，疗效极其重要。 GOAL was a truly global study: more than 5000 patients were screened in over 300 research centres in 44 countries from every geographical region. It would be of interest to participants to highlight GOAL patients and investigators in their particular region. GOAL 研究目的 GOAL 研究目的 An important aspect of the GOAL study is that it included different strata of patients – some who were ICS-naive and some who were receiving high or very high doses of ICS. Common to all patients, however, was that they were not currentl