头晕正确诊断基本功李焰生.pptVIP

头晕正确诊断的基础来自于临床基本功 上海交通大学医学院附属 仁济医院神经科 李焰生 概 述 头晕是非常常见的临床症候，但不是单一的疾病，其病因涉及神经内科、耳鼻喉科、普通内科及精神科等多种疾病。同时，头晕作为一种主观感受，并无确切的客观检查能用以明确诊断或鉴别诊断。 因此，对头晕的正确诊断更多地是来自于临床，即对头晕症状的正确界定、对临床表现特点的有效识别、对不同头晕病因的正确掌握以及对各种辅助检查手段的正确使用。 一、头晕症状的界定是正确诊断的前提 头晕是非特异的症状，受文化、教育、不同地区的语言及个体经验的影响，患者对之描述会各式各样，因此医生在问诊时必须使用结构性问询方式，并适当加以引导，以尽可能获得准确之描述。若患者确实难以描述，则采用选择回答的方式以帮助判定。 一、头晕症状的界定是正确诊断的前提 自1972年起，医学界统一将头晕划分为 眩晕 晕厥前 失衡 头重脚轻感 四种不同的症状 四种头晕症状的具体解释 眩晕是特异性症状，指存在周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉，主要病因是前庭系统功能障碍。 晕厥前是一过性“马上要失去知觉、要晕倒”的感觉，主要病因基本类同于晕厥。 失衡主要是站立或行走时不稳、失去平衡控制的感觉，与多种神经系统、内科疾病、精神类疾病有关。 头重脚轻感最无特异性，有头或身体浮动感，也可为漂浮感，其病因多样。 二、仔细问诊是正确诊断的关键 很多临床研究证明正确的病史采集是临床诊断的关键，通过问诊可以鉴别90%的患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确约70%～80%的眩晕的病因。 在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕的临床特征。 眩晕问诊应特别注意的方面 （1）起病形式：突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。 （2）症状程度和伴随自主神经症状：前庭周围性病变的眩晕程度多偏重且多伴明显的恶心、呕吐；而前庭中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状轻或无。 眩晕问诊应特别注意的方面 （3）病程：良性发作性位置性眩晕（BPPV）持续时间数秒，多不超过1分钟；梅尼埃病、短暂性缺血发作（TIA）和偏头痛相关眩晕多为数分钟--数小时；前庭神经元炎和中枢性病变多持续数小时--数天；精神障碍者的头晕多持续数周--数月。 医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。 眩晕问诊应特别注意的方面 （4）发作频度：单次发作者多为前庭神经元炎或血管病，反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。 眩晕问诊应特别注意的方面 （5）伴随症状：伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病；伴头痛见于偏头痛和听神经瘤；伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎；伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中；伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹感染；伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛；伴局灶神经体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。 眩晕问诊应特别注意的方面 （6）诱发及缓解因素：头位变化见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化；上呼吸道感染后见于前庭神经元炎；应激见于精神性和偏头痛；耳压、外伤或持续用力后见于周围淋巴漏。 二、仔细问诊是正确诊断的关键 对非特异性的头晕，应特别注意患者的系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。 二、仔细问诊是正确诊断的关键 临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查手段所无法获得的。 三、对不同头晕病因的掌握是正确诊断的保证 既然头晕的病因涉及多系统，就要求各个不同专科的医生具备多学科的知识，能对涉及眩晕或头晕的多学科疾病有必要的掌握，减少诊断错误。 如常规进行Dix-Hallpike检查，就可以避免将大量的BPPV患者误诊为颈性眩晕。 了解所谓的椎基底动脉供血不足（VBI）就是椎基底动脉系统的TIA，就不会将大量长期头晕患者误诊为VBI。 三、对不同头晕病因的掌握是正确诊断的保证 临床医生必须了解头晕或眩晕的常见病因，而不能仅对本专业的疾病有所了解。 知道哪些疾病是最常见的眩晕病因、哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因，才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向，迅速识别和诊断疾病，避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查。 头晕病因分析及统计 一项研究分析